Επείγουσα διατήρηση γονιμότητας για ιατρικούς λόγους

21 Σεπτεμβρίου 2020 /

4' διάρκεια/

Από Σεβαστή Μασουρίδου

Επείγουσα διατήρηση γονιμότητας για ιατρικούς λόγους

Η Επείγουσα Διατήρηση Γονιμότητας (ΕΔΓ), ένα νέο πεδίο της Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, απευθύνεται σε ασθενείς που αντιμετωπίζουν τον κίνδυνο να χάσουν τη γονιμότητά τους όταν επείγει η έναρξη θεραπείας, όπως χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, άλλη θεραπεία ή χειρουργική επέμβαση. Οι μέθοδοι της Διατήρησης Γονιμότητας παρέχουν τη δυνατότητα στους ασθενείς αυτούς, της πιθανής απόκτησης παιδιού, μετά από την επιτυχή θεραπεία.

Τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρείται μία σταθερή αύξηση στα ποσοστά επιβίωσης μεταξύ των ασθενών νεαρής ηλικίας με καρκίνο. Οι εξελίξεις στην ογκολογία και ειδικότερα η πρώιμη διάγνωση και οι πιο αποτελεσματικές θεραπείες, βελτίωσαν την πρόγνωση των ασθενών με καρκίνο. Έτσι λοιπόν, η ποιότητα της ζωής των ασθενών αυτών μετά τη θεραπεία θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη.

Συγχρόνως, βάσει των επίσημων στατιστικών δεδομένων στις ανεπτυγμένες χώρες, η μέση ηλικία της γυναίκας που γίνεται για πρώτη φορά μητέρα, αυξάνεται συνεχώς τα τελευταία χρόνια. Υπάρχει επομένως πιθανότητα περισσότερες γυναίκες να είναι άτοκες τη στιγμή της διάγνωσης του καρκίνου, γεγονός το οποίο τονίζει ακόμη περισσότερο την ανάγκη διατήρησης γονιμότητας στις γυναίκες αυτές.

Σύμφωνα με τις Διεθνείς Κατευθυντήριες Οδηγίες, θα πρέπει να παρέχεται άμεση και τεκμηριωμένη ενημέρωση και καθοδήγηση σχετικά με τις μεθόδους και τις επιλογές της διατήρησης γονιμότητας, σε όλες τις ασθενείς της αναπαραγωγικής ηλικίας που πρόκειται να υποβληθούν σε γοναδοτοξικές θεραπείες, πριν από την έναρξη της θεραπείας τους.

Οι θεραπείες που χρησιμοποιούνται στα περισσότερα είδη καρκίνου, όπως χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία ή οι χειρουργικές επεμβάσεις στις ωοθήκες, μπορεί να οδηγήσουν σε μείωση ή απώλεια της ωοθηκικής λειτουργίας, με επακόλουθη υπογονιμότητα και πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια. Οι νεότερες στοχευμένες θεραπείες που ολοένα και αυξανόμενα εφαρμόζονται από τους ογκολόγους, έχουν άγνωστη επίπτωση στην αναπαραγωγική λειτουργία. Ο βαθμός της βλάβης που προκαλείται στην ωοθηκική λειτουργία, εξαρτάται τόσο από τον τύπο και τη δόση της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας, όσο και από την ηλικία και το αρχικό ωοθηκικό απόθεμα της γυναίκας. Η ενημέρωση σχετικά με την ΕΔΓ θα πρέπει να είναι λεπτομερής, τεκμηριωμένη και εξατομικευμένη.

Οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται ότι η κρυοσυντήρηση εμβρύων και ωαρίων είναι κλινικά καθιερωμένες μέθοδοι, οι οποίες εφαρμόζονται για τη διατήρηση της γονιμότητας. Η κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού θεωρείται καινοτόμος μέθοδος και προσφέρεται όταν δεν είναι εφικτή η κρυοσυντήρηση εμβρύων/ωαρίων ή επί επιθυμίας της ασθενούς. Η in vitro ωρίμανση των ωαρίων, αποτελεί προς το παρόν μία καινοτόμο μέθοδο που εφαρμόζεται όταν απαιτείται κρυοσυντήρηση ωαρίων αλλά δεν είναι εφικτή η διέγερση των ωοθηκών. Τα αθροιστικά ποσοστά γέννησης ζωντανού νεογνού εξαρτώνται από την ηλικία της γυναίκας τη στιγμή της ΕΔΓ και την ένδειξη για κρυοσυντήρηση.

Στην περίπτωση της κρυοσυντήρησης εμβρύων ή ωαρίων (όταν η γυναίκα δεν έχει σύντροφο ή δεν επιθυμεί να κρυοσυντηρήσει έμβρυα) απαιτείται η διέγερση των ωοθηκών με γοναδοτροπίνες για τη στρατολόγηση και την ανάπτυξη πολλών ωοθυλακίων με σκοπό τη συλλογή περισσοτέρων του ενός ώριμων ωαρίων ανά κύκλο θεραπείας.

Καθώς, συνήθως, επείγει η άμεση έναρξη της θεραπείας για τον καρκίνο, χρησιμοποιούνται νέα πρωτόκολλα για τη διέγερση των ωοθηκών, τα πρωτόκολλα διέγερσης με GnRH ανταγωνιστές. Τα πρωτόκολλα αυτά μειώνουν το χρόνο που απαιτείται για τη διέγερση των ωοθηκών και μπορούν να εφαρμοστούν με τυχαία έναρξη, δηλαδή ανεξάρτητα από την εμμηνορρυσία της γυναίκας. Αυτό το γεγονός είναι πολύ σημαντικό καθώς δε καθυστερεί με τον τρόπο αυτό η έναρξη της διέγερσης των ωοθηκών της ασθενούς και κατά συνέπεια και η έναρξη της θεραπείας για τον καρκίνο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το χρονικό διάστημα μέχρι την ωοληψία, μειώνεται σε περίπου δύο εβδομάδες.

Η συγχορήγηση αντι-οιστρογόνων (π.χ. λετροζόλη), με σκοπό τη μείωση του πιθανού κινδύνου από τα αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων, αυξάνει την ασφάλεια σε γυναίκες με καρκίνο του μαστού.

Η κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού αποτελεί μία πιο επεμβατική μέθοδο, με τη βοήθεια της οποίας αφαιρείται τμηματικά ή ολόκληρη η ωοθήκη, η οποία μετά από ειδική επεξεργασία, καταψύχεται και συντηρείται για μελλοντική χρήση. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται άμεσα, καθώς δεν απαιτείται η διέγερση των ωοθηκών με φάρμακα. Μόλις η ασθενής επιθυμήσει να μείνει έγκυος και με τη σύμφωνη γνώμη των ειδικών ιατρών, ο ωοθηκικός ιστός αποψύχεται και επανεμφυτεύεται. Σε ποσοστό 90% των ασθενών επανέρχεται φυσιολογική έμμηνος ρύση μετά από διάστημα 4 – 9 μηνών από την επανεμφύτευση του ωοθηκικού ιστού.

Η λήψη αποφάσεων σχετικά με τη διατήρηση της γονιμότητας τη στιγμή που επείγει η έναρξη θεραπείας για σοβαρούς ιατρικούς λόγους, αποτελεί μία στρεσογόνο διαδικασία. Κρίνεται αναγκαία η έγκαιρη και ορθή ενημέρωση καθώς και η εξατομικευμένη καθοδήγηση των ασθενών αυτών, σχετικά με τις μεθόδους και τις επιλογές της επείγουσας διατήρησης γονιμότητας.