Συντάκτης: Eleni Pap.

Γράφει η  Ιουλία Μπόσδου, Μαιευτήρας – Γυναικολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης, FIVI Μονάδα Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης

 

Υπογονιμότητα ορίζεται, ως η αδυναμία σύλληψης μετά από ένα χρόνο συχνών επαφών χωρίς προφύλαξη. Η υπογονιμότητα απασχολεί περισσότερα από 34 εκατομμύρια ζευγάρια παγκοσμίως, ενώ σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας  θεωρείται πλέον ασθένεια. Μετά τους πρώτους 12 μήνες ελεύθερων επαφών, περίπου το 84% των ζευγαριών θα έχει πετύχει εγκυμοσύνη. Σε αντίθετη περίπτωση, είναι σκόπιμο το υπογόνιμο ζευγάρι να υποβληθεί σε διερεύνηση, που περιλαμβάνει εκτός από το ιστορικό και την φυσική εξέταση, ανάλυση σπέρματος, έλεγχο διαβατότητας σαλπίγγων, έλεγχο ανατομίας μήτρας και επιβεβαίωση ωορρηξίας. Σε ένα ποσοστό 70-75% θα διαγνωστεί κάποια μορφή παθολογίας του ανδρικού ή του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος, που συμβάλλει στην υπογονιμότητα. Στο υπόλοιπο 25-30% των ζευγαριών με φυσιολογική ωοθηκική λειτουργία, φυσιολογική ανατομία σαλπίγγων, μήτρας και τραχήλου και φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα, τίθεται η διάγνωση της ανεξήγητης υπογονιμότητας.

Είναι προφανές, ότι ο ορισμός της ανεξήγητης υπογονιμότητας είναι δυναμικός και εξαρτάται από τις διαθέσιμες εδραιωμένες διαγνωστικές μεθόδους. Λόγω απουσίας συγκεκριμένης αιτίας υπογονιμότητας, η προσέγγιση του ζευγαριού εστιάζεται λιγότερο στη θεραπεία που ούτως ή άλλως δεν είναι αιτιολογική και περισσότερο στην πρόγνωση, στην εκτίμηση της πιθανότητας δηλαδή να πετύχει το ζευγάρι εγκυμοσύνη με ή χωρίς παρέμβαση σε συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Τα μοντέλα πρόγνωσης έχουν δημιουργηθεί με κύριο σκοπό την ενημέρωση του ζευγαριού για τις πιθανότητες σύλληψης και τη λήψη αποφάσεων σχετικά με την επιλογή ή μη θεραπευτικής προσέγγισης καθώς και το χρόνο έναρξης της τελευταίας. Τα προγνωστικά αυτά μοντέλα ενσωματώνουν χαρακτηριστικά του υπογόνιμου ζευγαριού για να υπολογίσουν τις πιθανότητες φυσιολογικής σύλληψης σε συγκεκριμένο χρονικό ορίζοντα, όπως είναι το μοντέλο Hunault ή να συγκρίνουν την πιθανότητα σύλληψης ανάμεσα σε διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις όπως είναι το μοντέλο McLernon.

Η αδυναμία εντοπισμού αιτίων υπογονιμότητας στα ζευγάρια με ανεξήγητη υπογονιμότητα καθιστά την επιλογή θεραπείας εμπειρική. Συνήθως, εφαρμόζονται οι μέθοδοι Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής που αντιμετωπίζουν συγκεκριμένα αίτια υπογονιμότητας, που στην περίπτωση αυτή, βέβαια, απουσιάζουν. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα που να επιτρέπουν την ασφαλή σύγκριση μεταξύ των διαφόρων μεθόδων, οι οποίες  περιλαμβάνουν:

1. Αναμονή αυτόματης σύλληψης με ή χωρίς χρονισμένες επαφές
2. Χορήγηση κιτρικής κλομιφαίνης ή λετροζόλης
3. Επαύξηση ωοθυλακιορρηξίας με γοναδοτροπίνες
4. Ενδομήτρια σπερματέγχυση με ή χωρίς διέγερση ωοθηκών με γοναδοτροπίνες
5. Εξωσωματική γονιμοποίηση (κλασική γονιμοποίηση ή μικρογονιμοποίηση)

Σε ζευγάρια με ανεξήγητη υπογονιμότητα, στα οποία οι γυναίκες υποβάλλονται σε πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας, η κιτρική κλομιφαίνη δε φαίνεται να υπερτερεί σε σύγκριση με τη λετροζόλη όσον αφορά την πιθανότητα γέννησης ζώντος νεογνού. Η ενδομήτρια σπερματέγχυση με ή χωρίς διέγερση των ωοθηκών έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως σε περιπτώσεις ανεξήγητης υπογονιμότητας, πριν την εξωσωματική γονιμοποίηση. Η διέγερση ωοθηκών σε ζευγάρια με ανεξήγητη υπογονιμότητα που υποβάλλονται σε ενδομήτρια σπερματέγχυση αυξάνει την πιθανότητα γέννησης ζώντος νεογνού και καταλήγει σε υψηλότερη πιθανότητα εγκυμοσύνης σε σύγκριση με  την αναμονή φυσιολογικής σύλληψης. Ωστόσο, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα, όσον αφορά τη σύγκριση ανάμεσα σε ενδομήτρια σπερματέγχυση με ή χωρίς διέγερση ωοθηκών και την εξωσωματική γονιμοποίηση αναφορικώς με  την πιθανότητα γέννησης ζώντος νεογνού. Θα πρέπει να σημειωθεί, ότι για την απόφαση ανάμεσα σε εξωσωματική γονιμοποίηση και ενδομήτρια σπερματέγχυση, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν η ηλικία της γυναίκας, το ωοθηκικό δυναμικό της  και η αναμενόμενη πιθανότητα εγκυμοσύνης.

 

 

Γράφει o Χρήστος Παππάς, Μαιευτήρας- Γυναικολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης, FIVI

Με τον όρο γονιμότητα χαρακτηρίζουμε την δυνατότητα του κάθε ανθρώπου να μπορεί να τεκνοποιήσει κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας.

Η επίτευξη μίας εγκυμοσύνης γίνεται με φυσικό τρόπο ή όταν πρόκειται για ζευγάρια που αντιμετωπίζουν κάποιο πρόβλημα υπογονιμότητας με κάποια από τις μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Στον δυτικό κόσμο περίπου ένα στα έξι ζευγάρια αντιμετωπίζουν δυσκολία στην επίτευξη εγκυμοσύνης και θα χρειαστούν συμβουλευτική ή θεραπεία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής από εξειδικευμένους γιατρούς .

Οι παράγοντες υπογονιμότητας είναι ο ανδρικός, γυναικείος, ο μικτός (που αφορά και τους δύο) και τέλος η ανεξήγητη υπογονιμότητα που είναι περίπου το 15% των ζευγαριών.

Στους άνδρες οι μεταβολές στον αριθμό-κινητικότητα – μορφολογία του σπέρματος καθώς και η στυτική δυσλειτουργία είναι οι συχνότερες αιτίες υπογονιμότητας. Η γονιδιακή προδιάθεση, λοιμώξεις, τοξικοί παράγοντες καθώς και ο τρόπος ζωής (κάπνισμα, διατροφή, συνθήκες εργασίας κ.λ.π.) παίζουν καθοριστικό ρόλο στην λειτουργία του ανδρικού αναπαραγωγικού συστήματος.

Οι κυριότερες αιτίες της γυναικείας υπογονιμότητας είναι προβλήματα των σαλπίγγων, ανατομικές διαμαρτίες της μήτρας, ενδομητρίωση, το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών, ανοσολογικοί παράγοντες, διαταραχές στην πήξη του αίματος και η ηλικία που αποτελεί και τον κυριότερο παράγοντα στις προηγμένες χώρες τις τελευταίες δεκαετίες.

Η κατάλληλη διερεύνηση του ζευγαριού που έρχεται αντιμέτωπη με θέματα υπογονιμότητας καθορίζει το είδος της θεραπείας και φυσικά το αποτέλεσμα που δεν είναι άλλο από τη γέννηση ενός υγιούς παιδιού.

Στην περίπτωση του άνδρα η λήψη ενός ιατρικού ιστορικού καθώς και η διενέργεια ενός σπερμοδιαγράμματος και μίας καλλιέργειας σπέρματος ενώ για την γυναίκα το ιατρικό ιστορικό, υπερηχογράφημα έσω γεννητικών οργάνων, ορμονομολικός έλεγχος και η υστερολπιγγογραφία δίνουν σημαντικές πληροφορίες για την εκτίμηση και επιλογή θεραπείας για το κάθε ζευγάρι.

Οι μέθοδοι υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι η παρακολούθηση του κύκλου της γυναίκας για σεξουαλική επαφή την ημέρα της ωορρηξίας, η ενδομήτρια σπερματέγχυση και η εξωσωματική γονιμοποίηση. Σε κάθε περίπτωση μπορεί να γίνει χρήση ωοθυλακιορρηκτικών φαρμάκων ή θεραπεία στον φυσικό κύκλο της γυναίκας.

Μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις των τελευταίων ετών στην εξωσωματική γονιμοποίηση είναι η δυνατότητα κρυοσυντήρησης του γενετικού υλικού. Η μέθοδος αυτή έδωσε τη δυνατότητα σε πολλούς άνδρες να μπορούν διατηρήσουν τη γονιμότητά τους κρυοσυντηρώντας σπέρμα ή αρχικό ιστό που προέρχεται από βιοψία όρχεων και στις γυναίκες την κρυοσυντήρηση ωαρίων ή ωοθηκικού ιστού με σκοπό την μελλοντική χρήση τους.

Η συντήρηση γονιμότητας απευθύνεται σε γυναίκες οι οποίες για λόγους ιατρικούς, κοινωνικούς ή επαγγελματικούς δεν έχουν στα άμεσα σχέδιά τους την τεκνοποίηση.

Η πρώτη και σημαντικότερη κατηγορία είναι των γυναικών που θέλουν να ακολουθήσουν αυτή την θεραπεία για ιατρικούς λόγους, δηλαδή είτε πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης των ωοθηκών ή να λάβουν θεραπεία που μπορεί να επηρεάσει σημαντικά τη γονιμότητά τους (π.χ χημειοθεραπεία). Με το πρόγραμμα συντήρησης γονιμότητας πριν από αυτές τις διαδικασίες δίνεται η δυνατότητα χρησιμοποίησης του γενετικού υλικού ακόμα κι αν περάσουν αρκετά χρόνια από την ολοκλήρωση των θεραπειών.

Ένας άλλος επίσης ιατρικός λόγος είναι η ύπαρξη στο κληρονομικό ιστορικό της γυναίκας συγγενούς πρώτου βαθμού με ιστορικό πρόωρης εμμηνόπαυσης. Οι γυναίκες αυτές αντιμετωπίζουν νωρίτερα διεργασίες μείωσης των αποθεμάτων σε ωάρια και επομένως οδηγούνται συχνότερα από τον γενικό πληθυσμό σε ωοθηκική δυσλειτουργία και υπογονιμότητα. Με την κρυοσυντήρηση των ωαρίων τους δίδεται η ευκαιρία να τεκνοποιήσουν με το δικό τους γενετικό υλικό ακόμα και αν βρίσκονται σε περίοδο εμμηνόπαυσης.

Οι κοινωνικοί και επαγγελματικοί λόγοι είναι επίσης πολύ συχνοί. Ο σύγχρονος τρόπος ζωής οδηγεί τις γυναίκες να αποφασίζουν τη δημιουργία οικογένειας σε όλο και μεγαλύτερες ηλικίες πράγμα που καθιστά δυσκολότερη την τεκνοποίηση. Η δυνατότητα έγκαιρης κρυοσυντήρησης των ωαρίων απαλλάσσει τις γυναίκες από το άγχος αυτό.

Η διαδικασία της μεθόδου αυτής αφορά την διέγερση των ωοθηκών με γοναδοτροπίνες (ενέσιμα φάρμακα) για την παραγωγή πολλαπλού αριθμού ωαρίων. Πριν την έναρξη θεραπείας γίνεται ο απαραίτητος έλεγχος (λήψη ιατρικού ιστορικού, υπερηχογράφημα, αιματολογικός έλεγχος) για τον καθορισμό πρωτοκόλλου και δοσολογίας των φαρμάκων. Υπάρχουν διαφορετικά πρωτόκολλα διέγερσης με συνηθέστερο σήμερα το βραχύ που απαιτεί καθημερινή θεραπεία για 10-12 ημέρες. Στο διάστημα αυτό γίνεται τακτική υπερηχογραφική παρακολούθηση και καταγραφή των ωοθυλακίων, καθορισμός των ορμονών και στο τέλος της θεραπείας ωοληψία (συλλογή των ωαρίων) υπό μέθη και κρυοσυντήρησή τους με την μέθοδο της υαλοποίησης. Σε ορισμένες περιπτώσεις η διαδικασία αυτή μπορεί να γίνει και στον φυσικό κύκλο της γυναίκας ειδικά όταν απαγορεύεται η λήψη φαρμάκων για ιατρικούς λόγους. Στην περίπτωση αυτή γίνεται παρακολούθηση του κύκλου και επιλογή της κατάλληλης ημέρας για ωοληψία. Αρκετές φορές η διαδικασία επαναλαμβάνεται για να συλλεχτούν και να κρυοσυντηρηθούν περισσότερα από ένα ωάρια μιας και ο αριθμός είναι σημαντική παράμετρος για την επιτυχία της μεθόδου.

Η μέθοδος θεωρείται αρκετά ασφαλής και ελεγχόμενη μιας και η πιθανότητα σοβαρών παρενεργειών από τα φάρμακα και επιπλοκών κατά την ωοληψία είναι πάρα πολύ μικρή.

 

Χάρη στην εξέλιξη των φαρμάκων, των πρωτοκόλλων και των μεθόδων της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και κρυοσυντήρησης οι γυναίκες μπορούν να διαχειριστούν τη γονιμότητά τους εξασφαλίζοντας την αποθήκευση των ωαρίων τους και με τον τρόπο αυτό να καθορίζουν οι ίδιες την αναπαραγωγική τους προοπτική χωρίς την πίεση της ηλικίας.

Γράφει ο Στρατής Κολυμπιανάκης , Καθηγητής Μαιευτικής – Γυναικολογίας και Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Επιστημονικός Συνεργάτης της Μονάδας Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής FIVI, Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης

Τα ποσοστά επιτυχίας εγκυμοσύνης που δημοσιεύονται από την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας κάθε χρόνο, εκτιμούν ότι το μέσο ποσοστό εγκυμοσύνης με μεταφορά εμβρύων μετά την ωοληψία, στο φρέσκο κύκλο, είναι περίπου 29%, τόσο για την κλασσική εξωσωματική γονιμοποίηση όσο και για την μικρογονιμοποίηση.

Αν το ζευγάρι έχει περίσσεια εμβρύων μετά την μεταφορά σε φρέσκο κύκλο, τα πλεονάζοντα έμβρυα καταψύχονται για να μεταφερθούν σε επόμενο κύκλο απόψυξης. Κατά αυτόν τον τρόπο αυξάνεται η πιθανότητα του ζευγαριού να πετύχει εγκυμοσύνη κατά 8%.

Μια πρόχειρη προσέγγιση στο δίλημμα «μεταφορά εμβρύων στο φρέσκο ή στον κατεψυγμένο κύκλο» θα κατέληγε, με βάση τα παραπάνω, στο ότι είναι προτιμότερη η μεταφορά των εμβρύων στο φρέσκο κύκλο, αφού αυτή συνοδεύεται από υψηλότερο ποσοστό εγκυμοσύνης.

Ωστόσο, η προσέγγιση αυτή δεν λαμβάνει υπόψιν της το γεγονός ότι τα έμβρυα που μεταφέρονται στον κατεψυγμένο κύκλο είναι αυτά που δεν επιλέχτηκαν για μεταφορά στο φρέσκο κύκλο και άρα τα λιγότερο καλής ποιότητας, που αναμένεται να οδηγούν λιγότερο συχνά στην επίτευξη εγκυμοσύνης.

Πιο σημαντικό, όμως, είναι να γνωρίζουμε αν το ενδομήτριο που θα υποδεχτεί τα πολύτιμα έμβρυα επηρεάζεται από τη διέγερση των ωοθηκών. Αν αυτό συμβαίνει, θα ήταν σκόπιμο να εξεταστεί η στρατηγική της κατάψυξης όλων των εμβρύων και η μεταφορά τους σε επόμενο κύκλο.

Στον επόμενο αυτό κύκλο, το ενδομήτριο δεν θα έχει υποστεί τις συνέπειες της προσπάθειας μας να δημιουργήσουμε πολλαπλά ωοθυλάκια, πολλαπλά ωάρια και έμβρυα, ώστε να επιλέξουμε τα καλύτερα σε ποιότητα για μεταφορά.

Επιδρά η διέγερση των ωοθηκών στην ποιότητα του ενδομητρίου?

Σήμερα είναι γνωστό ότι η διέγερση των ωοθηκών δημιουργεί μη φυσιολογικό ενδομήτριο τόσο σε ιστολογικό όσο και σε γονιδιακό επίπεδο, ανεξάρτητα από το είδος της διέγερσης.

Αυξάνει η πιθανότητα εγκυμοσύνης μετά από τη μεταφορά των εμβρύων σε κατεψυγμένο κύκλο σε σύγκριση με τη μεταφορά των εμβρύων στο φρέσκο κύκλο?

Αν και ο αριθμός των μελετών που απαντούν στην ερώτηση αυτή είναι μικρός , τα μέχρι τώρα δημοσιευμένα δεδομένα δείχνουν ότι η πιθανότητα εγκυμοσύνης είναι μεγαλύτερη μετά από μεταφορά σε κατεψυγμένο κύκλο. Ας σημειωθεί ότι στις μελέτες αυτές, οι γυναίκες που πήραν μέρος τυχαιοποιήθηκαν είτε να μεταφέρουν τα έμβρυα τους άμεσα στο φρέσκο κύκλο είτε να τα καταψύξουν όλα και να τα μεταφέρουν σε επόμενο κύκλο απόψυξης.

Είναι διαφορετικές οι εγκυμοσύνες που προκύπτουν από φρέσκο σε σύγκριση με αυτές που προκύπτουν από κατεψυγμένο κύκλο?

Οι εγκυμοσύνες από μεταφορά αποψυγμένων εμβρύων σε σύγκριση με τις εγκυμοσύνες μετά από μεταφορά στο φρέσκο κύκλο συνδέονται με :

• μικρότερη πιθανότητα ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης του εμβρύου
• μικρότερη πιθανότητα για βάρος γέννησης < 2500 g
• μικρότερη πιθανότητα πρόωρου τοκετού < 37 εβδομάδες
• μικρότερο ποσοστό περιγεννητικής θνητότητας
• μικρότερο ποσοστό αιμορραγίας μετά τον τοκετό για τη μητέρα

Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, είναι προφανές ότι η κατάψυξη όλων των εμβρύων και η μεταφορά τους σε επόμενο κύκλο απόψυξης παρουσιάζει σημαντικά πλεονεκτήματα και θα πρέπει να συζητηθεί με το ζευγάρι, ιδιαίτερα αν έχουν προηγηθεί αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Υπάρχουν σήμερα δεδομένα που υποστηρίζουν ότι η κατάψυξη όλων των εμβρύων και η μεταφορά τους σε επόμενους κύκλους αυξάνει την πιθανότητα εγκυμοσύνης, και μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών κατά την κύηση και τον τοκετό. Η παραδοσιακή στρατηγική μεταφοράς εμβρύων στον κύκλο που δημιουργούνται πρέπει να επανεξεταστεί.