Συντάκτης: Eleni Pap.

Τρόποι προστασίας της ανδρικής γονιμότητας

Φώτιος Γκουτζιούλης, Μαιευτήρας – Γυναικολόγος, Αναπ. Επιστημονικά Υπεύθυνος της FIVI

Υπογονιμότητα υπάρχει σήμερα στο 10-15% των ζευγαριών και, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, στο 40% των περιπτώσεων αυτών η αιτία μπορεί να βρίσκεται σχεδόν αποκλειστικά στον άνδρα. Αίτια ανδρικής υπογονιμότητας μπορούν να είναι όλες οι καταστάσεις που μπορούν να διαταράξουν την παραγωγή φυσιολογικών σπερατοζωαρίων στους όρχεις (σπερματογένεση) και τη διαθεσιμότητα ικανού αριθμού αυτών.

Διαταραχές της σεξουαλικής λειτουργίας χωρίς ουσιαστική διαταραχή στην παραγωγή σπερματοζωαρίων, όπως στυτική δυσλειτουργία, δυσκολία στην εκσπερμάτιση, πρόωρη ή παλίνδρομη εκσπερμάτιση είναι λιγότερο συχνές ανδρικές αιτίες υπογονιμότητας, που χρειάζονται ειδική αντιμετώπιση ή και ψυχολογική υποστήριξη.

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η ανδρική υπογονιμότητα είναι διαταραχή του μηχανισμού της συνεχούς ομαλής παραγωγής σπερματοζωαρίων. Στην εξέταση του σπέρματος (σπερμοδιάγραμμα) η κατάσταση αυτή εκδηλώνεται ως:

• μειωμένος αριθμός σπερματοζωαρίων (ολιγοσπερμία),
• μειωμένη κινητικότητα αυτών (ασθενοσπερμία),
• μείωση της αναλογίας των φυσιολογικών στην μορφολογία σπερματοζωαρίων (τερατοσπερμία) ή,

πολύ συχνά και ως συνδυασμός των τριών παραπάνω. Μπορεί επίσης να υπάρχει πλήρης έλλειψη σπερματοζωαρίων στην εκσπερμάτιση,  (ασπερμία ή αζωοσπερμία).

Αίτια ανδρικής υπογονιμότητας συνοπτικά είναι:

• Διαταραχές στα φυλετικά χρωμοσώματα, σε διάφορα γονίδια, ή στην ορμονική λειτουργία του άνδρα.
• Εξωγενείς βλαπτικές επιδράσεις στους όρχεις από την εμβρυική ακόμη ζωή.
• Ιδιοπαθής υπογονιμότητα, χωρίς σαφή αίτια, μέχρι και στο 50% των περιπτώσεων ανδρικής υπογονιμότητας.

Προστασία της γονιμότητας όταν υπάρχουν γενετικά ή ορμονικά αίτια

Δεν υπάρχει τρόπος προστασίας της γονιμότητας όταν τα αίτια είναι γενετικά ή ορμονικά. Στις καταστάσεις αυτές απαιτείται ορθή διάγνωση και κατάλληλη θεραπεία, ενώ η αιτία θα καθορίσει και την πρόγνωση.

Αντίθετα, υπάρχουν αρκετά περιθώρια για την προστασία της γονιμότητας του άνδρα στις δύο άλλες κατηγορίες:

Προστασία από εξωγενείς βλαπτικές επιδράσεις

• Θεραπεία της κρυψορχίας: Η μη κάθοδος των όρχεων πρέπει να αντιμετωπίζεται έγκαιρα στην παιδική ηλικία για την αποφυγή μόνιμης βλάβης.
• Εμβολιασμός για την παρωτίτιδα και άλλα ιογενή νοσήματα. Ο εμβολιασμός προφυλάσσει από την επιπλοκή της ιογενούς ορχίτιδας που οδηγεί σε μη αναστρέψιμη βλάβη της σπερματογένεσης.
• Θεραπεία της κιρσοκήλης. Είναι πολύ συχνό εύρημα σε άνδρες με υπογονιμότητα. Η χειρουργική αντιμετώπιση των μεγάλων κιρσοκηλών συνδέεται με μακροπρόθεσμη βελτίωση του σπέρματος.
• Αποφυγή και θεραπεία μικροβιακών φλεγμονών και σεξουαλικά μεταδιδομένων νοσημάτων. Η λοίμωξη από χλαμύδια ή και άλλα βακτήρια, (επιδιδυμίτιδα, χρόνια προστατίτιδα) προκαλεί σημαντικές βλάβες στην ανδρική γονιμότητα.
• Προφύλαξη από κακώσεις και τραυματισμούς. Προστατευτικά μέτρα σε αθλητικές δραστηριότητες (ποδηλασία, πολεμικές τέχνες) και άμεση χειρουργική αντιμετώπιση περιστατικών συστροφής των όρχεων.
• Κρυοσυντήρηση σπέρματος. Προτείνεται σε νέους άνδρες που θα υποβληθούν σε χημειοθεραπεία ή ακτινοβολίες για νεοπλασίες, καθώς υπάρχει σημαντική πιθανότητα βλάβης της σπερματογένεσης από τις θεραπείες αυτές.
• Αποφυγή χρήσης αναβολικών ουσιών Οι αναβολικές ουσίες με ανδρογονική δράση έχουν αρνητική επίδραση στην ορμονική λειτουργία και τη σπερματογένεση.

Πρόληψη της ιδιοπαθούς ανδρικής ολιγοσπερμίας και υπογονιμότητας

Σε μεγάλο αριθμό ανδρών η υπογονιμότητα είναι ιδιοπαθής, χωρίς εμφανή αιτία. Υπάρχει μεγάλη συζήτηση για την επίδραση στην ανδρική γονιμότητα παραγόντων, που σχετίζονται με τη μόλυνση του περιβάλλοντος και το σύγχρονο τρόπο ζωής. Εξωγενείς παράγοντες μπορεί να συνδέονται με μείωση της ανδρικής γονιμότητας: η μόλυνση του περιβάλλοντος, ουσίες με οιστρογονικές ιδιότητες στη βιομηχανία τροφίμων, ακτινοβολίες, καθιστική ζωή, κατάχρηση αλκοόλ και ουσιών. Είναι πιθανό ότι η βλάβη προκαλείται μέσω τοξινών κα οξειδωτικών παραγόντων με αρνητικό αντίκτυπο στη σπερματογένεση και με κατακερματισμό του DNA του σπέρματος.

Στο πλαίσιο του προβληματισμού αυτού έχουν προταθεί περισσότερο ή και λιγότερο τεκμηριωμένοι τρόποι για την προστασία της ανδρικής γονιμότητας:

• Αποφυγή της έκθεσης των όρχεων σε υψηλή θερμοκρασία. Οι όρχεις στην ανατομική θέση τους λειτουργούν φυσιολογικά σε θερμοκρασία 2-3 βαθμούς μικρότερη από την κεντρική θερμοκρασία του σώματος. Φαίνεται ότι η έκθεσή τους σε υψηλότερη θερμοκρασία επηρεάζει αρνητικά τη σπερματογένεση. Η χρόνια επαγγελματική έκθεση σε υψηλότερες θερμοκρασίες (επαγγελματίες οδηγοί, εργαζόμενοι σε φούρνους και τελευταία χρήστες lap-top) έχει αρνητική επίδραση στην ανδρική γονιμότητα.
• Αποφυγή καπνίσματος αλκοόλ και απαγορευμένων ουσιών. Υπάρχουν ενδείξεις ότι το κάπνισμα και η κατάχρηση ουσιών (κάνναβη, κοκαΐνη) προκαλούν “οξειδωτικό stress” και έχουν αρνητική επίδραση στο σπέρμα.
• Καταπολέμηση της παχυσαρκίας. Η αύξηση του λίπους συνδέεται με διαταραχές σε ορμόνες, πεπτίδια και μεταβολίτες με αντίκτυπο στο ορμονικό προφίλ και τη σπερματογένεση.
• Υγιεινή διατροφή και άσκηση. Η υγιεινή διατροφή πλούσια σε βιταμίνες και αντιοξειδωτικά, καθώς και η σωματική άσκηση καταπολεμούν το οξειδωτικό stress και τις επιπτώσεις του στη γονιμότητα.

Μύθοι και αλήθειες για τη Γονιμότητα

Γράφει η Νόνικα Ταρλατζή, MD, MSc, Αναπληρώτρια Επιστημονικά Υπεύθυνη, FIVI Μονάδα Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής

1. Η ηλικία επηρεάζει τη γονιμότητα μόνο των γυναικών – ΜΥΘΟΣ

Ενώ γνωρίζουμε καλά ότι η ηλικία των γυναικών επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό τη γονιμότητά τους, είναι επίσης πλέον γνωστό ότι με την πάροδο του χρόνου μειώνεται και η ποιότητα του σπέρματος.

2. Η υπογονιμότητα είναι συνήθως γυναίκεια υπόθεση – ΜΥΘΟΣ
   Στο 1/3 των περιπτώσεων η αιτία της υπογονιμότητας είναι γυναικεία, στο άλλο 1/3 είναι ανδρική ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις υπάρχει είτε συνδυασμός των δύο είτε ανήκουν στην ανεξήγητη υπογονιμότητα.
3. Αν κάνεις το πρώτο παιδί με εξωσωματική γονιμοποίηση θα χρειαστεί σίγουρα και για τα επόμενα εξωσωματική – ΜΥΘΟΣ

Υπάρχουν περιπτώσεις όπου ενώ για την επίτευξη της πρώτης εγκυμοσύνης χρειάστηκε τεχνική υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, στη συνέχεια έρχεται μία επόμενη εγκυμοσύνη χωρίς υποβοήθηση.

4. Όλα τα ζευγάρια πρέπει να περιμένουν τουλάχιστον 1-2 χρόνια προσπαθώντας πριν συμβουλευτούν κάποιον ειδικό – ΜΥΘΟΣ

Ζευγάρια όπου η γυναίκα είναι κάτω των 35 είναι καλό να απευθύνονται σε κάποιον ειδικό αναπαραγωγής αν δεν έχει επιτευχθεί εγκυμοσύνη μετά από ένα χρόνο ελεύθερων, χωρίς προφυλάξεις, τακτικών επαφών. Αν η γυναίκα είναι άνω των 35 προτείνεται να ζητείται βοήθεια και να ξεκινάει η διερεύνηση μετά από 6 μήνες χωρίς επίτευξη εγκυμοσύνης. Αν υπάρχει ιστορικό που να συνηγορεί υπέρ υπογονιμότητας  ή αν υπάρχει κάποιος γνωστός παράγοντας υπογονιμότητας είναι καλύτερο τα ζευγάρια να συμβουλεύονται κάποιον ειδικό νωρίτερα.

5. Αν έχετε ήδη ένα παιδί από φυσιολογική σύλληψη δεν πρέπει να ανησυχείτε για το δεύτερο – ΜΥΘΟΣ

Δεν είναι σπάνια η περίπτωση δευτεροπαθούς υπογονιμότητας, όπου έχει προηγηθεί δηλαδή κάποια εγκυμοσύνη αλλά δεν έρχεται η επόμενη. Αυτό είναι πιο συχνό ειδικά εάν η ηλικία της γυναίκας έχει προχωρήσει ή αν έχουν μεσολαβήσει άλλες καταστάσεις (όπως κάποια πυελική φλεγμονή, γυναικολογικό χειρουργείο πχ. για ενδομητρίωση, γοναδοτοξική θεραπεία κ.α.).

6. Η χρήση αντισυλληπτικών χαπιών δυσκολεύει τη σύλληψη αργότερα – ΜΥΘΟΣ

Δεν υπάρχει σύνδεση μεταξύ της χρήσης αντισυλληπτικών δισκίων και αύξησης του κινδύνου εμφάνισης υπογονιμότητας αργότερα. Ακόμα και τον πρώτο μήνα μετά τη διακοπή των χαπιών, υπάρχει πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης.

7. Το κάπνισμα πρέπει να διακοπεί στο θετικό τεστ κύησης – ΜΥΘΟΣ

Το κάπνισμα τόσο των γυναικών αλλά και των ανδρών, επηρεάζει τη γονιμότητά τους. Μειώνει την πιθανότητα εγκυμοσύνης αλλά αυξάνει και την πιθανότητα αποβολής. Άρα καλό είναι η διακοπή καπνίσματος να συστήνεται ήδη από την προσπάθεια επίτευξης εγκυμοσύνης και όχι μόνο μόλις έρθει το θετικό τεστ κύησης.

Τι σημαίνει χαμηλή ωοθηκική εφεδρεία

Γράφει ο Γεώργιος Α. Πάντος, Καθηγητής Μαιευτικής – Γυναικολογίας, ΑΠΘ, Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Γονιμότητας και Στειρότητας, Μέλος Επιστημονικού Συμβουλίου FIVI Μονάδα Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης, εξηγεί αναλυτικά.

Με τον όρο ωοθηκικές εφεδρείες εννοούμε το απόθεμα των ωοθηκών σε ωάρια και εκφράζει σε μία δεδομένη στιγμή τη δυναμική των ωοθηκών για γονιμότητα και κατά συνέπεια επίτευξη εγκυμοσύνης.

Επιπρόσθετα η εκτίμηση των ωοθηκικών εφεδρειών είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην εξωσωματική γονιμοποίηση διότι προσδιορίζει την ανταπόκριση των ωοθηκών σε ωοθυλακιορρηκτικά φάρμακα και κατά συνέπεια τον αριθμό των ωαρίων που θα ληφθούν, έμμεσα προσφέρει μία ακριβέστερη πρόγνωση για επίτευξη εγκυμοσύνης, ενώ επιτρέπει και την επιλογή του βέλτιστου πρωτοκόλλου διέγερσης των ωοθηκών από τον θεράποντα ιατρό.

Είναι γνωστό ότι οι ωοθηκικές εφεδρείες μειώνονται με την ηλικία και εξαντλούνται στην εμμηνόπαυση. Κατά την κύηση ένα θήλυ έμβρυο έχει περίπου 6-7 εκατομμύρια ωάρια, τα οποία μειώνονται κατά τη γέννησή του σε περίπου 1-2 εκατομμύρια, 300-500000 κατά την εφηβεία, 25.000 στην ηλικία των 37  και περίπου σε 1000 σε ηλικία 51 ετών.

Παράγοντες που επηρεάζουν τις ωοθηκικές εφεδρείες

Διάφοροι παράγοντες διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη δεξαμενή των ωαρίων μίας γυναίκας που μπορεί να είναι γενετικοί, περιβαλλοντολογικοί και ιατρικοί όπως:

Ενδομητρίωση

Η ύπαρξη κύστεων ενδομητρίωσης έχει καταλυτικό ρόλο στον αριθμό των ωαρίων μίας γυναίκας και επηρεάζει αρνητικά τις ωοθηκικές εφεδρείες

Χειρουργική των ωοθηκών

Η αφαίρεση κύστεων των ωοθηκών κυρίως ενδομητριωσικών και δερμοειδών, αλλά και άλλων καλοήθων κύστεων έχει σαν αποτέλεσμα την κατ΄ανάγκη αφαίρεση και υγιούς ωοθηκικού ιστού, αλλά και μείωση της αιμάτωσης των ωοθηκών από τους χειρισμούς αιμόστασης.

Χημειοθεραπεία-ακτινοθεραπεία

Χημειοθεραπεία και ακτινοβολία στην πύελο έχουν σαν αποτέλεσμα μείωση των ωοθηκικών εφεδρειών και μπορεί να οδηγήσουν ακόμη και σε πρόωρη εμμηνόπαυση.

Ηλικία

Γενικώς η ηλικία έχει σαν άμεσο αποτέλεσμα τη μείωση των ωοθηκικών εφεδρειών.

Είναι γνωστό ότι οι κοινωνικές αλλαγές και το σύγχρονο μοντέλο ζωής οι οποίες έχουν επισυμβεί κατά τις τελευταίες δεκαετίες έχουν σαν αποτέλεσμα τη μετατόπιση του χρόνου επίτευξης εγκυμοσύνης. Εάν λάβει κανείς υπ΄όψιν ότι η βέλτιστη βιολογικά ηλικία για κύηση είναι μεταξύ 25 και 35, αντιλαμβάνεται ότι η πιθανότητα μίας γυναίκας να μείνει έγκυος μειώνεται όχι μόνο ως φυσική σύλληψη αλλά και με τη βοήθεια των διαφόρων μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής με τη πάροδο του χρόνου.

Ουσιαστικά λοιπόν, όσο μεγαλύτερες είναι οι ωοθηκικές εφεδρείες τόσο μεγαλύτερη είναι και η πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης. Δεδομένου ότι οι εφεδρείες των ωοθηκών μειώνονται με την ηλικία, αυτό έχει σαν επίπτωση και τη μείωση της πιθανότητας κύησης.

Μία γυναίκα  που είναι σε ηλικία μεγαλύτερη από 35 έτη θα πρέπει να επισκεφθεί τον ιατρό της για εκτίμηση των ωοθηκικών εφεδρειών. Ουσιαστικά είναι το πρώτο και πολλές φορές ένα από τα σημαντικότερα βήματα για την εκτίμηση της γονιμότητάς της.

Πως θα εκτιμήσει ο Γυναικολόγος μου τις ωοθηκικές εφεδρείες?

Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι εκτίμησης των ωοθηκικών εφεδρειών που περιλαμβάνουν βιοχημικούς δείκτες (Antimullerian hormone-AMH), υπερηχογραφικούς (Antral Follicle Count-AFC), λειτουργικές δοκιμασίες (GnRH test κτλ), ποιοτική/ ποσοτική εκτίμηση των αποθεμάτων της ωοθήκης και τέλος επιβεβαίωση, η οποία έχει σχέση με την απόστνηση σε πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας και βέβαια επίτευξη εγκυμοσύνης. Οι σημαντικότεροι και πλέον αξιόπιστοι είναι οι εξής:

Anti-mullerian hormone (AMH)

Η ΑΜΗ θεωρείται σήμερα ο πλέον αξιόπιστος δείκτης ωοθηκικών εφεδρειών, δεδομένου ότι παρουσιάζει μικρές μόνο διακυμάνσεις, δεν επηρεάζεται από το αναπτυσσόμενο ωοθυλάκιο και από τον άξονα υποθάλαμο-υπόφυση. Πρακτικά χρειάζεται μία μικρή ποσότητα αίματος για τον προσδιορισμό της. Όσο μειώνεται ο αριθμός των ωοθυλακίων με την πάροδο του χρόνου τόσο μειώνεται και η τιμή της ΑΜΗ. Υψηλά επίπεδα υποδεικνύουν ηυξημένη πιθανότητα εμφάνισης συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών και κατά συνέπεια ο προσδιορισμός της έχει σημαντικό ρόλο όχι μόνο για την επιλογή του βέλτιστου σχήματος διέγερσης των ωοθηκών στην ΙVF, αλλά και της ενδεδειγμένης δοσολογίας.

Βέβαια η ΑΜΗ από μόνη της δεν αποτελεί δείκτη εάν μία γυναίκα θα μείνει έγκυος, ενώ η τιμή της σε μία δεδομένη στιγμή δεν σημαίνει ότι αυτή θα συνεχίσει να παραμένει ίδια, δεδομένου ότι μείωση της τιμής της είναι θεμιτή με την πάροδο του χρόνου. Εννοείται βέβαια ότι δεν είναι εφικτή η αύξηση της τιμής της.

Antral Follicle Count (AFC)

Ο αριθμός των αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων (AFC) έχει ευρεθεί ότι σχετίζεται με τον αριθμό των πρωτογενών ωοθυλακίων και ως εκ τούτου χρησιμοποιείται ως ποιοτικός δείκτης των ωοθηκικών εφεδρειών. Για το τεστ αυτό ο Γυναικολόγος χρησιμοποιεί μία συσκευή υπερήχων και εκτιμά τον αριθμό των ωοθυλακίων στις δύο ωοθήκες κατά την διάρκεια της 2^ης-5^ης ημέρας του κύκλου. Πρακτικά είναι ο αριθμός των ωοθυλακίων τα οποία θεωρείται ότι θα αναπτυχθούν κατά τη διάρκεια της IVF.

Έχω χαμηλές εφεδρείες. Τι σημαίνει αυτό?

Ένα χαμηλό ωοθηκικό απόθεμα δεν σημαίνει κατ΄ανάγκη ότι μία γυναίκα δεν μπορεί να μείνει έγκυος. Εξ άλλου καμία μέθοδος εκτίμησης των ωοθηκικών εφεδρειών είναι 100% αξιόπιστη και αντικειμενική.

Εάν υπάρχει υπογονιμότητα ο θεράπων ιατρός θα εκτιμήσει την κατάσταση και θα επιλέξει την βέλτιστη μέθοδο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Εάν δεν υπάρχει άμεσα επιθυμία για τεκνοποίηση, τότε η κατάψυξη ωαρίων, η οποία με την μέθοδο της υαλοποίησης (vitrification) έχει εξαιρετικά αποτελέσματα είναι η καλύτερη επιλογή για διαφύλαξη της γονιμότητας μελλοντικά.

Τέλος, εάν οι ωοθηκικές εφεδρείες είναι χαμηλές και πρόκειται να γίνει επέμβαση στις ωοθήκες, ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να επιλέξει τη χειρουργική εκείνη μέθοδο μα τη μικρότερη επίπτωση στις ωοθηκικές εφεδρείες.