Συντάκτης: Eleni Pap.

Γυναικεία υπογονιμότητα: όταν η λύση δεν είναι η εξωσωματική

Γράφει ο Στρατής Κολυμπιανάκης,  Καθηγητής Μαιευτικής – Γυναικολογίας και Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, Επιστημονικός Συνεργάτης, FIVI Μονάδα Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο – Interbalkan Medical Center

 

Η αντιμετώπιση της γυναικείας υπογονιμότητας δεν συνεπάγεται πάντα εξωσωματική γονιμοποίηση. Σε αρκετές περιπτώσεις οι αιτίες της μπορούν να αντιμετωπιστούν με άλλες μεθόδους. Παρόλο που η εξωσωματική γονιμοποίηση αποτελεί σημαντικό επίτευγμα και με την εφαρμογή της τα περισσότερα υπογόνιμα ζευγάρια θα αποκτήσουν τελικά παιδί, αρκετές φορές δεν είναι απαραίτητη. Υπάρχουν αιτίες υπογονιμότητας που αντιμετωπίζονται επιτυχώς με φαρμακευτικές θεραπείες, επεμβάσεις ή αλλαγές στον τρόπο ζωής.

Προβλήματα ωορρηξίας

Υπάρχουν αρκετές γυναίκες που παρουσιάζουν ανωορρηκτικούς κύκλους. Στους κύκλους αυτούς, δεν σπάει το ωοθυλάκιο ώστε να απελευθερωθεί στη μέση του κύκλου το ωάριο που είναι μέσα του και να συμμετέχει στη γονιμοποίηση. Συνήθως οι ανωορρηκτικοί κύκλοι οφείλονται στο σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, ενδεχομένως όμως να είναι και αποτέλεσμα άλλων ορμονικών διαταραχών (θυρεοειδοπάθεια, υπερπρολακτιναιμία) οι οποίες είναι ανιχνεύσιμες και διορθώσιμες.

Σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών μπορεί να χορηγηθεί φαρμακευτική θεραπεία, η οποία στις περισσότερες περιπτώσεις θα προκαλέσει την ωοθυλακιορρηξία την επιθυμητή χρονική στιγμή για να συμπέσει με τις επαφές που θα έχει το ζευγάρι. Στις περιπτώσεις εκείνες των γυναικών με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών που δεν είναι δυνατό να προκληθεί ωορρηξία με φαρμακευτική θεραπεία, μπορεί να εφαρμοστεί μία επεμβατική μέθοδος με λέιζερ ή διαθερμία (ovarian drilling). Η επέμβαση αυτή επαναφέρει την φυσιολογικά ωορρηξία στη γυναίκα ή επιτρέπει στην φαρμακευτική αγωγή να δράσει και να οδηγήσει σε ωορρηξία.

Ενδομητρίωση 

Είναι μία νόσος με γενετικό υπόβαθρο που μειώνει σημαντικά τις πιθανότητες εγκυμοσύνης. Ακόμη και στην εξωσωματική γονιμοποίηση οι πιθανότητες να επιτευχθεί εγκυμοσύνη σε μία γυναίκα με ενδομητρίωση είναι περίπου οι μισές από ότι θα είχε η ίδια γυναίκα χωρίς ενδομητρίωση. Αυτό που συνήθως προκαλεί την υπογονιμότητα είναι οι συμφύσεις που δημιουργεί η ενδομητρίωση. Οι συμφύσεις είναι ταινίες συνδετικού ιστού, οι οποίες ακινητοποιούν τις σάλπιγγες και δεν τις επιτρέπουν να πάρουν το ωάριο.

Στην περίπτωση αυτή προκειμένου να μείνει η γυναίκα έγκυος φυσιολογικά είναι απαραίτητο να γίνει λαπαροσκόπηση ώστε να απελευθερωθούν οι σάλπιγγες, ενώ ταυτόχρονα μπορούν να καυτηριαστούν οι εστίες ενδομητρίωσης που πιθανώς υπάρχουν στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Αυτή η επιλογή, ωστόσο, αφορά συνήθως σε νεαρές γυναίκες. Σε γυναίκες που βρίσκονται προς το τέλος της αναπαραγωγικής ηλικίας, όπου τα περιθώρια χρόνου για φυσιολογικά σύλληψη είναι περιορισμένα , θα πρέπει να ενημερωθεί το ζευγάρι για τα υπέρ και τα κατά της όποιας επιλογής του.

Αφιλόξενη τραχηλική βλέννη 

Στην περίπτωση αυτή η “εχθρική” τραχηλική βλέννα θεωρείται ότι εμποδίζει τη δίοδο των σπερματοζωαρίων προς τη μήτρα και τις σάλπιγγες και με αυτόν τον τρόπο να οδηγεί ένα ζευγάρι στην υπογονιμότητα. Για τη διερεύνηση της αναπτύχθηκε η δοκιμασία Sims Huhner ή post-coital test, η οποία αναλύει την τραχηλική βλέννα 3-4 ώρες μετά την σεξουαλική επαφή και ερευνά την ύπαρξη και την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων. Δυστυχώς η εκτίμηση αυτή είναι υποκειμενική και δεν έχουν αναπτυχθεί αξιόπιστα κριτήρια για την εφαρμογή της, ενώ επιπλέον επιφορτίζει το ζευγάρι με περισσότερο άγχος.

Αν υπάρχει υποψία ότι η υπογονιμότητα οφείλεται σε εχθρική τραχηλική βλέννα ή και σε ανατομικά αίτια όπως η στένωση του τραχήλου, το ζευγάρι μπορεί να υποβληθεί σε ενδομήτρια σπερματέγχυση, στην οποία το εμπλουτισμένο σπέρμα τοποθετείται στην μήτρα πιο κοντά στην σάλπιγγα που θα συμβεί η γονιμοποίηση, παρακάμπτοντας τον τράχηλο.

Ινομυώματα

Τα ινομυώματα είναι καλοήθεις όγκοι της μήτρας, οι οποίοι μπορεί να οφείλονται είτε σε γενετικούς παράγοντες, είτε σε άλλες, άγνωστες μέχρι στιγμής αιτίες. Τα ινομυώματα διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες: τα υποορογόνια που βρίσκονται εκτός της μήτρας, τα υποβλεννογόνια που προβάλλουν στην κοιλότητα της μήτρας και τα ενδοτοιχωματικά που βρίσκονται μέσα στο τοίχωμα της μήτρας.

Τα εκτός μήτρας ινομυώματα δεν σχετίζονται με την υπογονιμότητα. Για τα υποβλεννογόνια υπάρχει κοινή παραδοχή ότι επηρεάζουν τη γονιμότητα και πρέπει να αφαιρούνται σε ένα υπογόνιμο ζευγάρι με τη διαδικασία της υστεροσκόπησης. Για ενδοτοιχωματικά ινομυώματα υπάρχει αμφισβήτηση για το αν πρέπει να αντιμετωπίζονται ή όχι, αφού δεν είναι βέβαιο ότι η αφαίρεση τους θα αυξήσει την πιθανότητα κύησης ενώ δεν μπορεί να αποκλεισθεί η πιθανότητα δημιουργίας συμφύσεων που θα δημιουργήσουν επιπλέον προβλήματα υπογονιμότητας.

Τρόπος ζωής

Η αρνητική επίπτωση που έχει στη γονιμότητα η χρήση του αλκοόλ, το κάπνισμα και το μη φυσιολογικό σωματικό βάρος (είτε μεγαλύτερο, είτε μικρότερο από το φυσιολογικό) καθιστούν την υιοθέτηση ενός πιο υγιούς τρόπου ζωής απαραίτητη προϋπόθεση για μια γυναίκα που προσπαθεί να συλλάβει είτε φυσιολογικά είτε με χρήση μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Από σχετικές μελέτες είναι γνωστό ότι η παχυσαρκία μειώνει την πιθανότητα εγκυμοσύνης και αυξάνει την πιθανότητα αποβολής.

Σε αρκετές περιπτώσεις υπέρβαρων γυναικών αρκεί μια μείωση του σωματικού βάρους έστω και 5% για να επέλθει φυσιολογικά σύλληψη.Το χαμηλότερο από το φυσιολογικό βάρος από την άλλη πλευρά μπορεί να προκαλέσει διαταραχές στον κύκλο ακόμη και αμμηνόρροια. Όσον αφορά στο κάπνισμα, υπάρχει πλήθος μελετών που δείχνουν ότι βλάπτει σοβαρά τη διαδικασία της αναπαραγωγής, ενώ παρόμοιες επιπτώσεις έχει και η υπερκατανάλωση αλκοόλ.

Ψυχολογικοί παράγοντες 

Η ψυχολογική κατάσταση της γυναίκας μπορεί να επηρεάζει την γονιμότητά της αφενός επηρεάζοντας τον κύκλο της, αφετέρου επηρεάζοντας τον τρόπο ζωή της. Τα μείζονα συμβάντα, όπως ο θάνατος ενός αγαπημένου προσώπου ή η απώλεια της εργασίας, συσχετίζονται αρνητικά με την επιτυχία σύλληψης. Η σχέση αυτή αποδίδεται στο γεγονός ότι τέτοιου είδους στρεσογόνες καταστάσεις, οδηγούν αρκετές γυναίκες στην υιοθέτηση συμπεριφορών που δεν είναι ωφέλιμες για τη γονιμότητα, όπως κάπνισμα, αύξηση βάρους, κατανάλωση αλκοόλ.

Παρόλο που δεν είναι δυνατό να μετρηθεί το κατά πόσο ο τρόπος με τον οποίο η γυναίκα βιώνει την υπογονιμότητα επηρεάζει την ικανότητα σύλληψης, αν η ίδια νιώθει την ανάγκη για ψυχολογική υποστήριξη θα πρέπει να της παρέχεται η δυνατότητα αυτή.

Απόφραξη σαλπίγγων 

Η γονιμοποίηση του ωαρίου γίνεται μέσα στη σάλπιγγα, γι’ αυτό και για να επιτευχθεί εγκυμοσύνη απαραίτητη προϋπόθεση είναι να είναι η σάλπιγγα ανοιχτή. Ωστόσο, σε κάποιες περιπτώσεις, λόγω προηγούμενων φλεγμονών (π.χ. σαλπιγγίτιδα), ενδομητρίωσης, μετεγχειρητικών επιπλοκών, η σάλπιγγα ή οι σάλπιγγες μπορεί να έχουν υποστεί απόφραξη. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι δυνατό να επιχειρηθεί να διορθωθεί το πρόβλημα των σαλπίγγων με λαπαροσκόπηση,και να επιχειρήσει εκ νέου ο ζευγάρι να πετύχει φυσιολογικά σύλληψη.

Ωστόσο, η επέμβαση αυτή δεν είναι πάντα επιτυχής και για αυτό το λόγο θα πρέπει να γίνεται σε ζευγάρια στα οποία η γυναίκα είναι νεαρή. Σε διαφορετική περίπτωση ίσως είναι προτιμότερη η λύση της εξωσωματικής γονιμοποίησης για να μην χαθεί πολύτιμος χρόνος. Άλλωστε η απόφραξη των σαλπίγγων ήταν η πρώτη ένδειξη της εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Θα πρέπει να γίνει κατανοητό στα ζευγάρια σήμερα ότι η υπογονιμότητα δεν σημαίνει αναγκαστικά εξωσωματική γονιμοποίηση. Για πολλά προβλήματα υπογονιμότητας, υπάρχουν και πρέπει να προηγούνται απλούστερες λύσεις που πολλές φορές θα οδηγήσουν στη γέννηση ενός παιδιού από φυσιολογική σύλληψη. Η μόνη παράμετρος που πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψιν για την επιλογή λιγότερο ή περισσότερο επεμβατικής μεθόδου αναπαραγωγής είναι η ηλικία της γυναίκας, που εξακολουθεί σήμερα να αποτελεί το σημαντικότερο πρόβλημα υπογονιμότητας.

 

O Χρήστος Παππάς της Fivi στο 3rd International Festival of Assisted Reproduction

O Χρήστος Παππάς, MD, PhD, MSc, Μαιευτήρας- Γυναικολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης, FIVI  Μονάδα Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης, εκπροσώπησε τη Fivi στο 3rd International Festival of Assisted Reproduction (druženje Šansa za roditeljstvo) που πραγματοποιήθηκε στο Βελιγράδι στις 3-4 Οκτωβρίου.

Κατά το Φεστιβάλ ο κ. Παππάς συμμετείχε σε συζητήσεις στρογγυλής τραπέζης και σε συναντήσεις συμβουλευτικής για την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή με ζευγάρια από τη Σερβία.

Στο πλαίσιο του Ιατρικού Τουρισμού στον τομέα της τεχνητής γονιμοποίησης, που αποτελεί στρατηγική προτεραιότητα του Ομίλου Ιατρικού Αθηνών, η Fivi αποτελεί πρωταρχική επιλογή ζευγαριών από τη Σερβία που αναζητούν λύσεις υπογονιμότητας σε ένα περιβάλλον που συνδυάζει πολυετή εμπειρία με την πιο σύγχρονη τεχνολογία και εξαιρετικά αποτελέσματα.

Διαχείριση της συναισθηματικής φόρτισης γυναικών σε IVF

Αριστοτέλης Λουφόπουλους, Ομ. Kαθηγητής Μαιευτικής – Γυναικολογίας ΑΠΘ, FIVI Μονάδα Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης

 

H  εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) είναι μία μέθοδος αντιμετώπισης της υπογονιμότητος, χρονοβόρα, επεμβατική, απαιτεί πολυήμερη φαρμακευτική αγωγή, αναισθησία και που σε ένα σημαντικό ποσοστό δεν καταλήγει σε κύηση. Όλα αυτά έχουν σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία ψυχολογικής πίεσης (stress),  άγχους και δυσμενή επίπτωση στην ποιότητα ζωής (Qol) του ζεύγους.

Κατ ΄αρχήν θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα άτομα που καταλήγουν να καταφύγουν σε IVF, αντιμετωπίζουν χρόνιο πρόβλημα υπογονιμότητος  και έχουν υποβληθεί σε ποικίλες εξετάσεις και ενδεχομένως  θεραπείες για αρκετό μεγάλο χρονικό διάστημα. Η δυσκολία επίτευξης κύησης αποτελεί έναν ιδιαίτερο στρεσογόνο παράγοντα και είναι μία ιδιαίτερα ψυχικά επώδυνη κατάσταση που τα ζευγάρια δεν είναι εύκολο να διαχειρησθούν. Η χρόνια υπογονιμότητα εμφανίζει υψηλά ποσοστά ψυχικής εξάντλησης ως αποτέλεσμα έντονου stress και άγχους. Τα αισθήματα ενοχής, ντροπής, φόβου, θυμού και απαισιοδοξίας είναι δυνατόν να καταλήξουν σε κατάθλιψη, να επηρεάσουν δυσμενώς την ερωτική επιθυμία, και να οδηγήσουν σε κοινωνική απομόνωση.

Τα ζευγάρια με πρόβλημα υπογονιμότητας εκτός της δικής τους αγωνίας για τη διαχείρηση του προβλήματος, καλούνται να αντιμετωπίσουν και τις ποικίλες ανησυχίες, αντιδράσεις και πιέσεις της οικογενείας και του ευρύτερου  κοινωνικού τους περιγύρου, με ότι αρνητικές επιπτώσεις αυτό δημιουργεί.

Στο ήδη επιβαρυμένο ψυχοκοινωνικό περιβάλλον του ζεύγους από την χρόνια υπογονιμότητα, έρχεται να προστεθεί και η ιδιαίτερα στρεσογόνος διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Τα επίπεδα stress και άγχους στα άτομα αυτά αυξάνονται με την εντατικοποίηση και την διάρκεια της θεραπείας (Doper et al, 2015).

H υπογονιμότητα και η εξωσωματική γονιμοποίηση ως μέθοδος θεραπείας, επηρεάζει συνολικά το ζευγάρι, και συνήθως αυτό που έχει το πρόβλημα θεωρητικά δέχεται μεγαλύτερη πίεση, αλλά είναι γεγονός ότι η γυναίκα είναι αυτή που επηρεάζεται περισσότερο σωματικά και ψυχικά. Τα συμπτώματα που μπορεί να εκδηλωθούν είναι stress, άγχος, ανησυχία, ενοχή, θυμός, νευρικότητα, σεξουαλική δυσλειτουργία, αποξένωση του ζεύγους και απομόνωση από τον περίγυρο. Όσο μεγαλύτερο το stress και το άγχος τόσο αυξάνεται και ο κίνδυνος κατάθλιψης.

Διάφοροι παράγοντες συντελούν στην εμφάνιση ή επιβάρυνση των προαναφερθέντων συμπτωμάτων. Έτσι οι γυναίκες με ήδη επιβαρυμένη υγεία (υπέρταση, διαβήτης κλπ.) μεγαλύτερης ηλικίας, άγαμες, άνεργες και χαμηλού μορφωτικού , κοινωνικού και οικονομικού επιπέδου, έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ψυχολογικής επιβάρυνσης. Επίσης επηρεάζονται περισσότερο οι γυναίκες που έχουν βιώσει αδυναμία ολοκλήρωσης του κύκλου εξωσωματικής ή αποτυχία επίτευξης κύησης.

Η ποιότητα ζωής (quality of life) σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, ορίζεται ως μία ευρέως φάσματος αντίληψη που επηρεάζεται κατά σύνθετο τρόπο από την σωματική υγεία, την ψυχική κατάσταση, τις προσωπικές πεποιθήσεις, το επίπεδο ανεξαρτησίας του ατόμου, και την σχέσης του με το περιβάλλον και τις συνθήκες (κονωνικές, οικονομικές, πολιτισμικές, ασφάλειας, κλπ.) που αυτό προσφέρει. Έτσι όλα τα προβλήματα που σχετίζονται με την σωματική και ψυχική υγεία του ζεύγους, επηρεάζουν δυσμενώς την ποιότητα ζωής του.

Ένα ερώτημα που έχει τεθεί από ετών είναι αν η ψυχολογική πίεση και τα επακόλουθα της επηρεάζουν δυσμενώς την γονιμότητα ή την πορεία και εξέλιξης της IVF.

Ανέκαθεν υπήρχε η τάση, παλαιότερα ίσως σε μεγαλύτερο βαθμό, να αποδίδεται η υπογονιμότητα και σε «ψυχολογικούς λόγους» και να συστήνεται στα ζευγάρια διακοπής  της οποίας προσπάθειας για κάποιο χρονικό διάστημα μέχρι «να ηρεμήσουν» ή η υιοθέτηση παιδιού. Το αποτέλεσμα ήταν στις περισσότερες περιπτώσεις να χάνεται πολύτιμος χρόνος από την ουσιαστική αντιμετώπιση του προβλήματος. Η ψυχολογική πίεση, πράγματι σε μερικές περιπτώσεις ενδέχεται να επηρεάσουν αρνητικά την αναπαραγωγική διαδικασία,  όπως με μείωση της ερωτικής διάθεσης ή αδυναμία ερωτικής επαφής συγκεκριμένες ημέρες και σε ακραίες περιπτώσεις διαταραχές της εμμήνου ρύσεως ή διακοπή της εξωσωματικής γονιμοποίησης σε κάποια φάση της.

Ενώ όμως η υπογονιμότητα και η IVF είναι σαφές ότι επιδρούν σε κάποιο βαθμό έστω στην ψυχική υγεία ενός σημαντικού αριθμού ατόμων, δεν είναι καθόλου σίγουρο ότι συμβαίνει και το αντίθετο. Η συσχέτιση της ψυχολογικής πίεσης και των συναφών αισθημάτων με την μείωση της γονιμότητας και την αποτυχία της εξωσωματικής γονιμοποίησης, αποτελεί μακροχρόνιο πεδίο επιστημονικής διχογνωμίας. Στην διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει πληθώρα   αναφορών στις οποίες μελετήθηκαν ένζυμα, ορμονικοί και βιοχημικοί παράγοντες καθώς και ο τρόπος ζωής, η παχυσαρκία και η φυσική κατάσταση, που πιθανώς επηρεάζονται από διάφορους ψυχογενείς παράγοντες και  με την σειρά τους αυτοί επιδρούν δυσμενώς στην γονιμότητα και IVF.

Το βασικό πρόβλημα στην μεθοδολογία αυτών των μελετών έγκειται στο ότι βασίζονται κυρίως στην ανάλυση κάποιων ερωτηματολογίων, μέσω των οποίων αξιολογείται η ψυχική κατάσταση των ατόμων. Τα αποτελέσματα ωστόσο πολλών μελετών, όσον αφορά την στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ στρές και υπογονιμότητας ή της έκβασης της IVF είναι αντικρουόμενα  (Cooper et al 2007, Hashemi et al, 2012).

Όμως μετα- αναλύσεις συναφών εργασιών καταλήγουν ότι το stress δεν επηρεάζει στατιστικά σημαντικά την έκβαση της IVF (J.Boivin et al 2011, Lin Kong  2019), ενώ αντίθετα η επίτευξη κύησης αυτόματης ή μετά από IVF ελαττώνει σημαντικά την οποιαδήποτε ψυχική επιβάρυνση στο μεγαλύτερο ποσοστό των υπογόνιμων ζευγαριών.

Όλες οι έρευνες πάντως καταλήγουν σε ένα κοινό συμπέρασμα. Ανεξάρτητα από τη θετική ή αρνητική επίδραση  των επιπέδων του stress στη θεραπεία της υπογονιμότητας και του IVF, ένας από τους πρωταρχικούς σκοπούς των επαγγελματιών υγείας που ασχολούνται με το θέμα, πρέπει να είναι η παροχή εγκύρων πληροφοριών και συμβουλών καθώς και η παροχή ψυχολογικής υποστήριξης. Η υπογονιμότητα και η θεραπεία της είναι πρόβλημα του ζευγαριού και όχι ατομική και ως τέτοιο θα πρέπει α αντιμετωπίζεται.

Όλα τα άτομα δεν είναι το ίδιο επιρρεπή στην διαταραχή της ψυχικής τους υγείας από την χρόνια υπογονιμότητα ή την διαδικασίας της IVF. Στην περίπτωση όμως που γίνεται αντιληπτό  ότι διαταράσσεται η ψυχική τους ισορροπία και η διαπροσωπική τους σχέση θα πρέπει να συμβουλεύονται εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό.

Υπάρχουν πολλοί τρόποι και εργαλεία μέτρησης της ψυχολογικής επιβάρυνσης και της ποιότητας ζωής που σχετίζονται με την υπογονιμότητα και τη διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης καθώς και αρκετές δυνατότητες θεραπευτικής αντιμετώπισης. Οι παρεμβάσεις για την μείωση και ανακούφιση από τα διάφορα κλινικά συμπτώματα  (stress, άγχος, φόβος , κατάθλιψη, κλπ.), ασχέτως αν συντελούν ή όχι σε αύξηση ποσοστών κύησης. (consinean  et al 2007, Domar et al 2015, Lin Kong 2019), μπορεί να είναι εξαιρετικά επωφελείς στην  συναισθηματική ισορροπία και στην αρμονική σχέση του ζευγαριού.