Συντάκτης: Eleni Pap.

Η γονιμότητα στις γυναίκες άνω των 40

Ως υπογονιμότητα ορίζεται η αδυναμία επίτευξης κλινικής κύησης μετά από ένα έτος, ή και περισσότερο, τακτικών σεξουαλικών επαφών χωρίς προφυλάξεις. Το 2015 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) την περιέγραψε ως ασθένεια.

Για τα αίτιά της είναι υπεύθυνες τόσο οι γυναίκες (30%) όσο και οι άντρες (30%), ενώ άλλοτε είναι μικτά (άνδρες – γυναίκες περίπου 20%) και άλλοτε ανεξήγητα, δηλαδή δεν έχει εντοπιστεί συγκεκριμένη αιτία σχεδόν στο 20% των περιπτώσεων.

Η ηλικία έχει πλέον αποδειχθεί ως ο πρωταρχικός προγνωστικός παράγοντας για την επιτυχία των θεραπειών υπογονιμότητας στις γυναίκες.

Μόλις η γυναίκα φτάσει τα 40, οι πιθανότητες να μείνει έγκυος φυσιολογικά μειώνονται, και ανέρχονται μόλις στο 5% ανά κύκλο.

Στις γυναίκες ηλικίας 40 έως 44 ετών, το ποσοστό υπογονιμότητας αγγίζει σχεδόν το 30 % σε σχέση με ποσοστό μόλις 15 % στις γυναίκες 30 έως 34 ετών και 7 % στις γυναίκες ηλικίας 20 έως 25 ετών.

Όταν γεννιέται μια γυναίκα, οι ωοθήκες της περιέχουν συγκεκριμένο αριθμό ωοκυττάρων, τα οποία θα είναι διαθέσιμα κατά την αναπαραγωγική της ηλικία.

Η υπογονιμότητα που σχετίζεται με την ηλικία οφείλεται ουσιαστικά στη μείωση του αριθμού των ωοκυττάρων που απομένουν διαθέσιμα στις ωοθήκες. Καθώς τα αποθέματα ωαρίων μειώνονται, φθίνει και η ποιότητά τους, εξαιτίας γενετικών ανωμαλιών που οδηγούν σε μη φυσιολογικά έμβρυα, τα οποία δεν μπορούν να εμφυτευτούν και να ακολουθήσουν μία υγιή πορεία κατά την κύηση.

Επιπλέον, δεν είναι απλώς δύσκολο να επιτευχθεί κύηση σε αυτή την ηλικιακή ομάδα, αλλά και ο κίνδυνος αποβολής ή γέννησης παιδιού με χρωμοσωμικές ανωμαλίες είναι μεγαλύτερος. Στην ηλικία των 20 – 25 ετών, ο κίνδυνος αποβολής για μία γυναίκα είναι 10 %, στα 30 – 35 έτη ο κίνδυνος είναι 12 %, στα 40 – 44 είναι 35%, και μετά την ηλικία των 45 ετών ο κίνδυνος αποβολής είναι σχεδόν 55% σύμφωνα με την ASRM (Αμερικανική Εταιρεία Αναπαραγωγικής Ιατρικής).

Ο αριθμός των γυναικών που είναι μεγαλύτερες των 40 ετών και έχουν δυσκολία να συλλάβουν φυσιολογικά, οπότε λαμβάνουν θεραπεία για την υπογονιμότητα, έχει υπερδεκαπλασιαστεί τα τελευταία 15 χρόνια.

Πριν τη θεραπεία θα πρέπει να γίνονται ενδελεχείς εξετάσεις από ειδικό. Το προσωπικό και οικογενειακό ιατρικό ιστορικό είναι σημαντικό για την ανίχνευση τυχόν ατομικών ή οικογενειακών παθήσεων που μπορεί να σχετίζονται με την υπογονιμότητα. Ένας κολπικός υπέρηχος είναι επίσης σημαντικός για να αποκλειστεί το ενδεχόμενο ανατομικών παθολογιών, όπως ινομυώματα, πολύποδες, κύστεις των ωοθηκών κ.λπ. Επιπλέον, θα πρέπει να διερευνάται το ορμονολογικό προφίλ για την αξιολόγηση των FSH, LH και οιστραδιόλης, καθώς και της λειτουργίας του θυρεοειδούς.  Η Αντιμυλλέριος Ορμόνη (AMH) σε συνδυασμό με τον υπερηχογραφικό έλεγχο μπορούν να μας δώσουν πληροφορίες για τα αποθέματα των ωοθηκών.

Καθώς οι τύποι θεραπειών που έχουμε στη διάθεση μας είναι πολλοί και διάφοροι, θα πρέπει να γίνεται εξατομίκευση της θεραπείας σύμφωνα με το ιστορικό της κάθε γυναίκας και τα αίτια της υπογονιμότητας.

Η ενδομήτρια σπερματέγχυση είναι μία σχετικά ανώδυνη και μη επεμβατική διαδικασία, η οποία μπορεί να γίνει είτε με φυσικό κύκλο είτε με ορμονική διέγερση ωοθηκών.

Η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι η πιο κοινή και αποτελεσματική θεραπεία για αυτή την ηλικιακή ομάδα.  Υπάρχουν διάφορα πρωτόκολλα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν. Κατά τη διαδικασία του φυσικού κύκλου, λαμβάνεται ένα μοναδικό ωάριο με αναρρόφηση από το ωοθυλάκιο, είτε με τοπικό αναισθητικό είτε με μέθη, γονιμοποιείται στο εργαστήριο και μεταφέρεται στην ενδομητρική κοιλότητα, συνήθως 3 με 5 ημέρες αργότερα. Τα έμβρυα που φτάνουν στην 5η ημέρα (βλαστοκύστη) έχουν περισσότερες πιθανότητες εμφύτευσης.

Η ορμονική διέγερση ωοθηκών είναι πιο αποτελεσματική, καθώς λαμβάνεται μεγαλύτερος αριθμός ωοκυττάρων/ εμβρύων.  Τα πιο κοινά πρωτόκολλα είναι το μακρύ και το βραχύ με ανταγωνιστή και με μέσο όρο 9-10 ημέρες διέγερσης. Η εμβρυομεταφορά στο στάδιο της βλαστοκύστης αυξάνει και πάλι τις πιθανότητες επιτυχίας.

Η προεμφυτευτική γενετική διάγνωση για ανευπλοειδίες (PGS) χρησιμοποιείται για την ανίχνευση χρωμοσωμικά ευπλοεϊδών εμβρύων. Εκτελείται βιοψία στα έμβρυα, συνήθως όταν βρίσκονται στο στάδιο της βλαστοκύστης, ώστε να χρησιμοποιηθούν μόνο τα ευπλοειδή (χρωμοσωμικά υγιή) έμβρυα. Η συγκεκριμένη μέθοδος αυξάνει το ποσοστό της επιτυχίας στις γυναίκες προχωρημένης ηλικίας.

Η δωρεά ωοκυττάρων είναι μία πολύ αποτελεσματική μέθοδος σε γυναίκες με χαμηλή ποιότητα ωοκυττάρων, δυσλειτουργικές ωοθήκες ή κατ’επανάληψη αποτυχημένες εμφυτεύσεις.

Καθώς η γονιμότητα μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας, η συντήρηση ωοκυττάρων ή ωοθυλακικού ιστού προκειμένου να χρησιμοποιηθούν σε μεταγενέστερο στάδιο είναι μία αποτελεσματική μέθοδος για τις γυναίκες μεταξύ 30-35 ετών που δεν σκέφτονται την εγκυμοσύνη για ιατρικούς ή κοινωνικούς λόγους.

Ενδομητρίωση και εξωσωματική γονιμοποίηση

H ενδομητρίωση αποτελεί μία συχνή αλλά αινιγματική παθολογική οντότητα, η οποία αφορά το 3-43% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας και συναντάται σε 6-10% από τις γυναίκες που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF/ICSI).

 

Ενώ η επίπτωση της ελαχίστης ή ελαφράς ενδομητρίωσης (Στάδιο Ι-ΙΙ) στην υπογονιμότητα είναι ασαφής, είναι επιστημονικά τεκμηριωμένο ότι η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση ενδομητρίωσης σε αυτά τα στάδια δε συνοδεύεται από αύξηση του ποσοστού κύησης και ζώντων  τελειόμηνων τοκετών μετά IVF/ICSI και κατά συνέπεια δεν θα πρέπει να συστήνεται συστηματικά πριν την εξωσωματική γονιμοποίηση.

 

Όσον αφορά την επίπτωση των κύστεων ενδομητρίωσης (Στάδιο III-IV) στο αποτέλεσμα της εξωσωματικής γονιμοποίησης, η πλέον πρόσφατη μετα-ανάλυση (Chun Yang et al., RBM Online, 2015) έδειξε ότι η ύπαρξή τους συνοδεύεται από μικρότερο αριθμό ληφθέντων ωαρίων, μικρότερο αριθμό ωαρίων μετάφασης ΙΙ και, επίσης, μικρότερο αριθμό σχηματισθέντων εμβρύων. Εν τούτοις, το ποσοστό κλινικής εγκυμοσύνης και ζώντων τελειόμηνων τοκετών ήταν παρόμοιο. Από την άλλη πλευρά θα πρέπει να ληφθεί υπ΄όψιν η επίπτωση της χειρουργικής επέμβασης στις ωοθηκικές εφεδρείες, όπως και η πιθανότητα μία κύστη ενδομητρίωσης κατά τη διάρκεια της λήψης να ραγεί με αποτέλεσμα γενικευμένη φλεγμονή.

 

Η παρουσία εν τω βάθει ενδομητρίωσης και η λαπαροσκοπική αντιμετώπισή της έδειξε ασαφή αποτελέσματα στην επίτευξη κύησης μετά IVF/ICSI, τα δε συμπεράσματα της βιβλιογραφίας είναι αντικρουόμενα. Βεβαίως, η αντιμετώπιση του χρόνιου πυελικού πόνου στη περίπτωση αυτή αποτελεί την κύρια ένδειξη λαπαροσκοπικής χειρουργικής.

 

Η αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε IVF/ICSI πρέπει να εξατομικεύεται λαμβάνοντας υπ΄όψιν και άλλες συνοδές αιτίες υπογονιμότητας, την ηλικία της ασθενούς, τις ωοθηκικές της εφεδρείες και τις δικές της επιλογές, ενώ η αναγκαιότητα σωστά σχεδιασμένων προοπτικών μελετών είναι προφανής.

Επείγουσα διατήρηση γονιμότητας για ιατρικούς λόγους

Η Επείγουσα Διατήρηση Γονιμότητας (ΕΔΓ), ένα νέο πεδίο της Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, απευθύνεται σε ασθενείς που αντιμετωπίζουν τον κίνδυνο να χάσουν τη γονιμότητά τους όταν επείγει η έναρξη θεραπείας, όπως χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, άλλη θεραπεία ή χειρουργική επέμβαση. Οι μέθοδοι της Διατήρησης Γονιμότητας παρέχουν τη δυνατότητα στους ασθενείς αυτούς, της πιθανής απόκτησης παιδιού, μετά από την επιτυχή θεραπεία.

Τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρείται μία σταθερή αύξηση στα ποσοστά επιβίωσης μεταξύ των ασθενών νεαρής ηλικίας με καρκίνο. Οι εξελίξεις στην ογκολογία και ειδικότερα η πρώιμη διάγνωση και οι πιο αποτελεσματικές θεραπείες, βελτίωσαν την πρόγνωση των ασθενών με καρκίνο. Έτσι λοιπόν, η ποιότητα της ζωής των ασθενών αυτών μετά τη θεραπεία θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη.

Συγχρόνως, βάσει των επίσημων στατιστικών δεδομένων στις ανεπτυγμένες χώρες, η μέση ηλικία της γυναίκας που γίνεται για πρώτη φορά μητέρα, αυξάνεται συνεχώς τα τελευταία χρόνια. Υπάρχει επομένως πιθανότητα περισσότερες γυναίκες να είναι άτοκες τη στιγμή της διάγνωσης του καρκίνου, γεγονός το οποίο τονίζει ακόμη περισσότερο την ανάγκη διατήρησης γονιμότητας στις γυναίκες αυτές.

Σύμφωνα με τις Διεθνείς Κατευθυντήριες Οδηγίες, θα πρέπει να παρέχεται άμεση και τεκμηριωμένη ενημέρωση και καθοδήγηση σχετικά με τις μεθόδους και τις επιλογές της διατήρησης γονιμότητας, σε όλες τις ασθενείς της αναπαραγωγικής ηλικίας που πρόκειται να υποβληθούν σε γοναδοτοξικές θεραπείες, πριν από την έναρξη της θεραπείας τους.

Οι θεραπείες που χρησιμοποιούνται στα περισσότερα είδη καρκίνου, όπως χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία ή οι χειρουργικές επεμβάσεις στις ωοθήκες, μπορεί να οδηγήσουν σε μείωση ή απώλεια της ωοθηκικής λειτουργίας, με επακόλουθη υπογονιμότητα και πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια. Οι νεότερες στοχευμένες θεραπείες που ολοένα και αυξανόμενα εφαρμόζονται από τους ογκολόγους, έχουν άγνωστη επίπτωση στην αναπαραγωγική λειτουργία. Ο βαθμός της βλάβης που προκαλείται στην ωοθηκική λειτουργία, εξαρτάται τόσο από τον τύπο και τη δόση της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας, όσο και από την ηλικία και το αρχικό ωοθηκικό απόθεμα της γυναίκας. Η ενημέρωση σχετικά με την ΕΔΓ θα πρέπει να είναι λεπτομερής, τεκμηριωμένη και εξατομικευμένη.

Οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται ότι η κρυοσυντήρηση εμβρύων και ωαρίων είναι κλινικά καθιερωμένες μέθοδοι, οι οποίες εφαρμόζονται για τη διατήρηση της γονιμότητας. Η κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού θεωρείται καινοτόμος μέθοδος και προσφέρεται όταν δεν είναι εφικτή η κρυοσυντήρηση εμβρύων/ωαρίων ή επί επιθυμίας της ασθενούς. Η in vitro ωρίμανση των ωαρίων, αποτελεί προς το παρόν μία καινοτόμο μέθοδο που εφαρμόζεται όταν απαιτείται κρυοσυντήρηση ωαρίων αλλά δεν είναι εφικτή η διέγερση των ωοθηκών. Τα αθροιστικά ποσοστά γέννησης ζωντανού νεογνού εξαρτώνται από την ηλικία της γυναίκας τη στιγμή της ΕΔΓ και την ένδειξη για κρυοσυντήρηση.

Στην περίπτωση της κρυοσυντήρησης εμβρύων ή ωαρίων (όταν η γυναίκα δεν έχει σύντροφο ή δεν επιθυμεί να κρυοσυντηρήσει έμβρυα) απαιτείται η διέγερση των ωοθηκών με γοναδοτροπίνες για τη στρατολόγηση και την ανάπτυξη πολλών ωοθυλακίων με σκοπό τη συλλογή περισσοτέρων του ενός ώριμων ωαρίων ανά κύκλο θεραπείας.

Καθώς, συνήθως, επείγει η άμεση έναρξη της θεραπείας για τον καρκίνο, χρησιμοποιούνται νέα πρωτόκολλα για τη διέγερση των ωοθηκών, τα πρωτόκολλα διέγερσης με GnRH ανταγωνιστές. Τα πρωτόκολλα αυτά μειώνουν το χρόνο που απαιτείται για τη διέγερση των ωοθηκών και μπορούν να εφαρμοστούν με τυχαία έναρξη, δηλαδή ανεξάρτητα από την εμμηνορρυσία της γυναίκας. Αυτό το γεγονός είναι πολύ σημαντικό καθώς δε καθυστερεί με τον τρόπο αυτό η έναρξη της διέγερσης των ωοθηκών της ασθενούς και κατά συνέπεια και η έναρξη της θεραπείας για τον καρκίνο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το χρονικό διάστημα μέχρι την ωοληψία, μειώνεται σε περίπου δύο εβδομάδες.

Η συγχορήγηση αντι-οιστρογόνων (π.χ. λετροζόλη), με σκοπό τη μείωση του πιθανού κινδύνου από τα αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων, αυξάνει την ασφάλεια σε γυναίκες με καρκίνο του μαστού.

Η κρυοσυντήρηση ωοθηκικού ιστού αποτελεί μία πιο επεμβατική μέθοδο, με τη βοήθεια της οποίας αφαιρείται τμηματικά ή ολόκληρη η ωοθήκη, η οποία μετά από ειδική επεξεργασία, καταψύχεται και συντηρείται για μελλοντική χρήση. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται άμεσα, καθώς δεν απαιτείται η διέγερση των ωοθηκών με φάρμακα. Μόλις η ασθενής επιθυμήσει να μείνει έγκυος και με τη σύμφωνη γνώμη των ειδικών ιατρών, ο ωοθηκικός ιστός αποψύχεται και επανεμφυτεύεται. Σε ποσοστό 90% των ασθενών επανέρχεται φυσιολογική έμμηνος ρύση μετά από διάστημα  4 – 9 μηνών από την επανεμφύτευση του ωοθηκικού ιστού.

Η λήψη αποφάσεων σχετικά με τη διατήρηση της γονιμότητας τη στιγμή που επείγει η έναρξη θεραπείας για σοβαρούς ιατρικούς λόγους, αποτελεί μία στρεσογόνο διαδικασία. Κρίνεται αναγκαία η έγκαιρη και ορθή ενημέρωση καθώς και η εξατομικευμένη καθοδήγηση των ασθενών αυτών, σχετικά με τις μεθόδους και τις επιλογές της επείγουσας διατήρησης γονιμότητας.