Ενδομητρίωση & Υπογονιμότητα
Γράφει ο Γιώργος Κιούσης, Μαιευτήρας – Γυναικολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης, FIVI Μονάδα Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης
Η ενδομητρίωση αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα υγείας σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, χωρίς φυλετικές, κοινωνικές και οικονομικές διακρίσεις. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία και ανάπτυξη ιστολογικών στοιχείων που είναι παρόμοια με ενδομητρικούς αδένες και στρώμα σε ανατομικά όργανα, δομές και ιστούς εκτός της μήτρας, προκαλώντας έτσι μια χρόνια φλεγμονώδη αντίδραση.
Όσον αφορά τον επιπολασμό της νόσου, το ποσοστό προσβολής είναι 6-10% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας με συχνότητα 38% (20-50%) σε άτοκες γυναίκες, και 71-78% σε γυναίκες με χρόνιο πυελικό άλγος. Αποτελεί ένα χρόνιο γυναικολογικό νόσημα με κυριότερες εκδηλώσεις αυτές του χρόνιου πυελικού άλγους και της υπογονιμότητας. Η παθογένεια της νόσου φαίνεται να συνδέεται με τη μεταφορά, εμφύτευση και ανάπτυξη του ενδομητριοειδούς ιστού στην περιτοναϊκή κοιλότητα, μέσω παλίνδρομης ροής των ενδομητρικών αυτών στοιχείων κατά τη διάρκεια της εμμηνορυσίας.
Οι κλινικές εκδηλώσεις της ενδομητρίωσης ποικίλουν τόσο στον τρόπο με τον οποίον παρουσιάζονται, όσο και στη διάρκεια. Η δυσμηνόρροια, ο χρόνιος πυελικός πόνος, η δυσπαρεύνεια, τα κλινικά συμτώματα από το έντερο ή την ουροδόχο κύστη με ή χωρίς ανώμαλη αιμόρροια, καθώς και η δυσχεσία συνιστούν συνοπτικά την κύρια κλινική συμτωματολογία της νόσου.
Οι γυναίκες με ενδομητρίωση συχνά έρχονται αντιμέτωπες με δύο μεγάλα προβλήματα: το χρόνιο πυελικό πόνο και την υπογονιμότητα, ταυτόχρονα η ξεχωριστά.
Όσον αφορά την υπογονιμότητα, από τη στιγμή που οι ενδομητριωσικές βλάβες εγκατασταθούν, ενεργοποιούνται χρόνιες φλεγμονώδεις αντιδράσεις, οι οποίες και οδηγούν σε πυελικές συμφύσεις. Η εκτεταμένη νόσος με παρουσία συμφύσεων και διατάραξη της φυσιολογικής πυελικής ανατομίας δύναται να οδηγήσουν σε έμφραξη των σαλπιγγικών κωδωνικών στομίων, και κατ’επέκταση σε αδυναμία της ελεύθερης διακίνησης του σπέρματος. Σε συνδυασμό με τον εγκλωβισμό των ωοθηκών εξαιτιάς των συμφύσεων, ελαττώνεται η πιθανότητα για αυτόματη σύλληψη.
Μία από τις πιο συνήθεις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου είναι η παρουσία των ενδομητριωμάτων, σε μία ή και στις δύο ωοθήκες ταυτόχρονα. Η παρουσία των ενδομητριωμάτων συνδέεται με ελαττωμένη ανταπόκριση στις γοναδοτροπίνες, επηρεάζουν αρνητικά το ρυθμό της αυτόματης ωορρηξίας, και πιθανόν καταστρέφουν τον υγιή ωοθηκικό ιστό. Η χειρουργική αφαίρεσή τους ενέχει τον κίνδυνο της μείωσης των ωοθηκικών εφεδρειών (AMH χαμηλή), ακόμα και την απώλεια της ωοθήκης.
Η χρόνια φλεγμονή στην ενδομητρίωση μπορεί να επηρεάσει αρνητικά τη γονιμότητα ποικιλοτρόπως. Αυξημένα επίπεδα ιντερλευκίνης σε ωοθηλάκια παρακείμενα ενδομητριωμάτων συνδέονται με χαμηλή ωοθηκική ανταπόκριση. Παράλληλα, τα αυξημένα επίπεδα ιντερλευκίνης IL-6 φαίνεται πως επηρεάζουν αρνητικά την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων, καθώς και φλεγμονώδεις παράγοντες συμβάλουν στην περαιτέρω εκφύλιση του DNA τους. Επιπρόσθετα, το οξειδωτικό stress, οι κυτωκίνες και οι προσταγλανδίνες παρεμβαίνουν στην αλληλεπίδραση ωοκύτταρου-σπέρματος, και κατ’ επέκταση στην εμβρυογέννεση και την εμφύτευση.
Τέλος, αξίζει να σημειωθεί πως οι γυναίκες με ενδομητρίωση έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης του LUF (Luteinized Unrupted Follicle Syndrome) συνδρόμου, το οποίο σχετίζεται ναι μεν με την ωχρινοποιήση, αλλά συγχρόνως με την αδυναμία ρήξης και απελευθέρωσης του ωαρίου από το κυρίαρχο ωοθηλάκιο του εκάστοτε κύκλου.
Η θεραπεία μπορεί να είναι φαρμακευτική, χειρουργική ή ο συνδυασμός και των δύο. Σε γυναίκες με πόνο και γνωστό ιστορικό ενδομητρίωσης αλλά και επιθυμία μελλοντικής γονιμότητας η αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται στη χρήση διαφόρων φαρμακευτικών σκευασμάτων όπως τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (NSAIDS), τα από του στόματος αντισυλληπτικά χάπια, ο κολπικός αντισυλληπτικός δακτύλιος, καθώς και το διαδερμικό patch (οιστρογόνων/προγεστερόνης). Επίσης, η χορήγηση από του στόματος ή παρεντερικά προγεσταγόνου (οξεική μεδροξυπρογεστερόνη, διενογέστη), ή αντιπρογεσταγόνου (γεστρινόνη) αποτελεί μία ακόμη αρκετά δραστική επιλογή. Ακόμα, τα GNRH ανάλογα (nafarelin, leuprolide, triptorelin) είναι μια σοβαρή εναλλακτική στην αντιμετώπιση του χρόνιου πυελικού πόνου με υψηλή αποτελεσματικότητα. Το 3μηνο σχήμα θεωρείται αρκετά δόκιμο με σημαντική βελτίωση της δυσμηνόρροιας. Υπάρχει βέβαια και το ενδεχόμενο χορήγησης για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (>1 έτους) με προσθήκη μικρών δόσεων προγεσταγόνου μόνου ή σε συνδυασμό με οιστρογόνο (add-back therapy).
Η ενδομήτρια τοποθέτηση σπειράματος λεβονογεστρέλης έχει επίσης αποδειχθεί δραστική στη μείωση του πυελικού πόνου. Η δαναζόλη είναι ένα παράγωγο της τεστοστερόνης που έχει χρησιμοποιηθεί με αρκετές παρενέργειες όπως η ακμή και οι ανδρογονικές επιπτώσεις (δασυτριχισμός). Τέλος, αξίζει να σημειωθεί η χρήση των αναστολέων της αρωματάσης (αναστροζόλη, λετροζόλη) με συγχορήγηση προγεστερινοειδών ή συνδυασμένων αντισυλληπτικών.
Στον αντίποδα της φαρμακευτικής αντιμετώπισης κυρίαρχη θέση κατέχει η λαπαροσκοπική μέθοδος με σκοπό την εξάλειψη των ενδομητριωσικών εστιών (θερμική καταστροφή-εξάχνωση), τη λύση των συμφύσεων, καθώς και τη διακοπή ή ακόμα και την εξαίρεση του ιερού νεύρου (προϊερά νευρεκτομή/LUNA). Όσον αφορά τη χειρουργική αντιμετώπιση των ενδομητριωμάτων, η λαπαροσκοπική κυστεκτομή χαρακτηρίζεται από χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής σε σχέση με τον πόνο, όπως και επίσης από υψηλότερα ποσοστά αυτόματης μελλοντικής κύησης. Τέλος, η ολική υστερεκτομή μετά των εξαρτημάτων με συναφαίρεση του συνόλου των ορατών εστιών ενδομητρίωσης σε γυναίκες που έχουν ολοκληρώσει τον οικογενειακό τους προγραμματισμό, αποτελεί μια ριζική λύση όταν οι άλλες συντηρητικές μέθοδοι έχουν αποτύχει.
Στα πλαίσια αντιμετώπισης της υπογονιμότητας, η οποία οφείλεται στην ενδομητρίωση, δεν συστήνεται η ορμονική θεραπεία καταστολής της ωοθηκικής λειτουργίας με σκοπό τη βελτίωση της γονιμότητας, παρά η λαπαροσκοπική εξαίρεση και καταστροφή των ενδομητριωσικών εστιών, η κυστεκτομή και η λύση των συμφύσεων που προκαλούν παραμόρφωση της πυελικής ανατομίας.
Συμπερασματικά, η ενδομητρίωση αποτελεί μια παθολογική οντότητα με κοινωνικές και οικονομικές προεκτάσεις, αλλά και σοβαρές επιπτώσεις στην καθημερινότητα της σύγχρονης γυναίκας. Μπορεί να επηρεάσει αρνητικά τη γονιμότητα με ποικίλους τρόπους, περιλαμβανομένων αυτών της χρόνιας πυελικής φλεγμονής, των ενδοκρινολογικών και ανοσολογικών διαταραχών, καθώς και της μειωμένης ωοθηκικής ανταπόκρισης και λειτουργίας. Στόχος μας, πρέπει να είναι η καλύτερη διαχείριση και γνώση της νόσου, με σκοπό την ελάττωση τόσο του ατομικού, όσο και του κοινωνικού κόστους της ασθένειας.