Συντάκτης: Eleni Pap.

Ηλικία και αυτόματες αποβολές

Οι αυτόματες αποβολές, συνήθως στο 1ο τρίμηνο της κύησης (μέχρι και την 13η εβδομάδα), αποτελούν συνήθη επιπλοκή και αφορά την ‘αυτόματη (χωρίς παρέμβαση) αποβολή του κυήματος (εμβρύου) πριν το στάδιο βιωσιμότητάς του (24η εβδομάδα)’. Διακρίνονται σε επαπειλούμενη, ατελή, συντελεσθείσα, παλίνδρομη κ.ά. Τα αίτια είναι πολυπαραγοντικά και στο μεγαλύτερο ποσοστό άγνωστα (>50%). Προφανώς προκύπτουν από μια σύνθετη αλληλεπίδραση μεταξύ της ηλικίας των γονέων, γενετικών, ανοσολογικών, ορμονικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Η συχνότητα εμφανίζεται αντικρουόμενη μεταξύ των διαφόρων μελετών κυρίως λόγω ανομοιογενούς μεθοδολογίας και καταγραφής των αποτελεσμάτων. Κατά γενική εκτίμηση στο σύνολο των γυναικών της Αναπαραγωγικής ηλικίας (15-45 ετών) το 10-15% των κλινικά διαγνωσθέντων κυήσεων καταλήγει σε αυτόματη αποβολή. Ωστόσο υπάρχουν πολύ περισσότερες που διαφεύγουν πριν διαγνωστούν κλινικά, συνήθως με κολπικό υπερηχογράφημα. Εκτιμάται ότι τελικά, μόνο το 30% του συνόλου των συλλήψεων καταλήγει στη γέννηση ζώντος παιδιού.

Τα παραπάνω ποσοστά εμφανίζουν ευρεία διακύμανση με σταθερή αύξηση προϊούσης της ηλικίας π.χ. ενώ στην ηλικία πριν τα 30 δεν υπερβαίνουν το 10%  του συνόλου των κυήσεων στην ηλικία των 45 και μετά, υπερβαίνουν το 50% !. Γυναίκες με προηγούμενο ιστορικό αποβολής εμφανίζουν τάση υποτροπής. Εκτιμάται ότι, χωρίς θεραπεία, μετά από δύο αποβολές ο κίνδυνος διπλασιάζεται και μετά από τρείς τετραπλασιάζεται!. Ενδιαφέρον είναι το ότι, σύμφωνα με πρόσφατες έρευνες, η προδιάθεση αυτή των γυναικών  αυξάνει επίσης σημαντικά σε γυναίκες που εμφάνισαν άλλης μορφής επιπλοκές σε προηγούμενη κύηση όπως πρόωρο τοκετό, Καισαρική τομή, διαβήτη της κύησης, μικρό βάρος γέννησης της ίδιας της εγκύου, κ.ά. !.

Εν όψει των παραπάνω συσχετίσεων μεταξύ αποβολών και διαφόρων μαιευτικών επιπλοκών σε προηγούμενη κύηση, πιθανολογείται η ύπαρξη κοινού παθολογικού υποστρώματος, γεγονός που χρήζει και ήδη αποτελεί αντικείμενο έρευνας σε εξέλιξη.

Υπό το φως των νέων αυτών παρατηρήσεων που αναδεικνύονται τελευταία, εφεξής, γυναίκες με ανάλογο ιστορικό χρήζουν ίσως επιπρόσθετης παρακολούθησης και αντιμετώπισης.

Άλλος προγνωστικός δείκτης αυξημένου κινδύνου ανεξαρτήτως ηλικίας, θεωρείται η έκπτωση της  ωοθηκικής λειτουργίας (ωοθηκικής εφεδρείας)- βάσει των επιπέδων της ΑΜΗ (Αντι-Μυλλεριανής Ορμόνης). Πρόσφατες μελέτες επίσης δείχνουν ότι η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο τόσο σποραδικών όσο και επαναλαμβανόμενων αυτόματων αποβολών.  Σε ζευγάρια με επαναλαμβανόμενες αποβολές 1^ου τριμήνου, σε ένα ποσοστό περίπου 2-5% ένας από τους δύο είναι φορέας ισοζυγισμένης δομικής χρωματοσωμικής ανωμαλίας: συνήθως ισοζυγισμένης αμοιβαίας ή Robertsonian  μετάθεσης.

Η  ηλικία του άνδρα και ο κίνδυνος αποβολών                                                                                            

Στις τελευταίες 10ετίες παρατηρείται διαρκώς αυξανόμενη ηλικία γάμου και τεκνοποιϊας των γυναικών αλλά και των ανδρών, με αποτέλεσμα να καταφεύγουν, όχι σπάνια, σε χρονοβόρες και κοστοβόρες μεθόδους λόγω πρωϊούσης έκπτωσης της αναπαραγωγικής των ικανότητας, ιδίως μετά τα 35.  Τα ζευγάρια οφείλουν να ενημερώνονται για τους επιπρόσθετούς κινδύνους που σχετίζονται με τη μητρότητα αλλά και με την πατρότητα σε προχωρημένη ηλικία. Είναι στατιστικά αποδεδειγμένο ότι  η ηλικία του άνδρα μετά τα 50 αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα αυξημένου κινδύνου αποβολών. Μια επισήμανση που συχνά παραμελείται. Επιπρόσθετα, σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες έχει υποστηριχθεί ότι,  η προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία του άνδρα (>40), μπορεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο μαιευτικών επιπλοκών και προβλημάτων υγείας στο νεογνό όπως λ.χ. μικρή αύξηση του κινδύνου σπάνιων ανατομικών ανωμαλιών, (κρανίου, άκρων και της καρδιάς), αυτισμού, διανοητικών διαταραχών (πρώϊμης εκδήλωσης συμπτωμάτων σχιζοφρένειας αργότερα), οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας κ.ά., πιθανώς λόγω μεταλλάξεων που συμβαίνουν συχνότερα σε άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας. Ωστόσο, το πεδίο αυτό έρευνας παραμένει σχετικά περιορισμένο με αντικρουόμενα αποτελέσματα. O κίνδυνος αυτών των επιπλοκών θεωρείται μικρός και αμφισβητούμενος ιδιαίτερα σε σύγκριση με τους κινδύνους που σχετίζονται με την προχωρημένη ηλικία της μητέρας και χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. Η αναζήτηση όμως γενετικής συμβουλής όταν ο άνδρας προχωρημένης αναπαραγωγικής ηλικίας (>40) επιδιώκει κύηση, δεν είναι χωρίς νόημα.                      H αυτόματη, δηλαδή παρά την επιθυμία του ζευγαριού αποβολή, συνοδεύεται κατά κανόνα από υψηλή συναισθηματική φόρτιση, ιδιαίτερα όταν επαναλαμβάνεται ή όταν συνοδεύεται από μακροχρόνια προσπάθεια τεκνοποίησης λόγω υπογονιμότητας. Τα ζευγάρια αυτά χρήζουν ψυχολογικής υποστήριξης και γενετικής συμβουλής.

Συμπέρασμα

• Η αυτόματη αποβολή της κύησης αποτελεί συχνή επιπλοκή της με τάση υποτροπής.
• Σχετίζεται άμεσα με την ηλικία της μητέρας αλλά και του πατέρα σε μικρότερο βαθμό.
• Πιθανολογείται κοινό παθολογικό υπόβαθρο με άλλες επιπλοκές της κύησης

Βιβλιογραφία

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Investigation and Treatment of Couples with Recurrent First and Second-trimester Miscarriage.  Green-top Guideline No. 17, April 2011.

Macklon NS, Geraedts JPM, Fauser BCJM. Conception to ongoing pregnancy: the “black box” of early pregnancy loss. Hum Reprod Update. 2002;8:333.

Chang EJ, Bendikson K, Nguyen  BT. Advanced paternal age increases the risk of spontaneous abortion. Fertil Steril 2017; 108, Supplement: e104–e105

Magnus M.C., Wilcox A. J., Morken N-H., et al. Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: prospective register based study. BMJ, 2019; 20;364

Nguyen BT,  Chang EJ, Bendikson KA. Advanced Paternal Age and the Risk of Spontaneous Abortion: An Analysis of the Combined 2011-2013 and 2013-2015 National Survey of Family Growth. Am J Obstet Gynecol; 2019 221(5):476.e1-476.e7

Παγώνοντας τον χρόνο: Διατήρηση της γονιμότητας με κρυοσυντήρηση ωαρίων και εμβρύων

Η κρυοσυντήρηση είναι μία εξαιρετικά χρήσιμη τεχνική υποβοηθούμενης αναπαραγωγής γιατί δίνει τη δυνατότητα διατήρησης της βιωσιμότητας των κυττάρων για μεγάλο χρονικό διάστημα – θεωρητικά επ’ άπειρον – σε υγρό άζωτο και θερμοκρασία -196 ^ο C,  με σκοπό τη χρησιμοποίησή τους μελλοντικά, παγώνοντας ουσιαστικά το χρόνο. Στον άνθρωπο, η μέθοδος αυτή εφαρμόστηκε αρχικά για την κρυοσυντήρηση σπέρματος – η πρώτη χρησιμοποίηση κρυοσυντηρημένων ανθρώπινων σπερματοζωαρίων για επίτευξη εγκυμοσύνης έγινε το 1953 – με πολύ καλά αποτελέσματα.

 

Η γέννηση το 1983 των πρώτων παιδιών από κρυοσυντήρηση εμβρύων, απόψυξη και εμβρυομεταφορά, αποτέλεσε σημαντική εξέλιξη στην εξωσωματική γονιμοποίηση γιατί επέτρεψε τη μείωση του αριθμού των εμβρύων που μεταφέρονται στη μήτρα και τη φύλαξη των υπεράριθμων για μελλοντική χρήση. Τα κρυοσυντηρημένα έμβρυα μπορεί να μεταφερθούν στη μήτρα σε περίπτωση αποτυχίας  της προσπάθειας εξωσωματικής γονιμοποίησης ή σε περίπτωση επιτυχίας, όταν αργότερα υπάρχει η επιθυμία για νέα εγκυμοσύνη. Επίσης, σε περιπτώσεις κινδύνου για εμφάνιση του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών, γίνεται κρυοσυντήρηση όλων των εμβρύων και εμβρυομεταφορά σε επόμενο κύκλο, οπότε, σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, τα αποτελέσματα επίτευξης εγκυμοσύνης είναι εξίσου καλά, και μάλλον υψηλότερα, χωρίς κίνδυνο για τη γυναίκα. Το ίδιο μπορεί να γίνει και σε περιπτώσεις που η ανάπτυξη του ενδομητρίου δεν είναι καλή ή η εξέλιξη του κύκλου δεν είναι ιδεώδης.

 

Μέχρι πρόσφατα, η κρυοσυντήρηση ωαρίων με τις κλασικές μεθόδους δεν είχε καλά αποτελέσματα. Όμως, η νέα τεχνική υπερταχείας κατάψυξης, η υαλοποίηση, έδωσε εξαιρετικά αποτελέσματα στην επιβίωση των ωαρίων και εμβρύων μετά την απόψυξη, η οποία φτάνει το 90%, αλλά και στα ποσοστά εγκυμοσύνης. Η εξέλιξη αυτή κατέστησε εφικτή την κρυοσυντήρηση ωαρίων για διαφύλαξη της γονιμότητας.

 

Μία τέτοια περίπτωση είναι γυναίκες που έχουν προσβληθεί από καρκίνο και, πριν υποβληθούν σε χημειοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία, μπορούν να κρυοσυντηρήσουν τα ωάριά τους, ώστε να τα χρησιμοποιήσουν μετά την αποθεραπεία τους προκειμένου να τεκνοποιήσουν. Άλλωστε, αυτό γίνεται εδώ και χρόνια σε ανάλογες περιπτώσεις ανδρών, με την κρυοσυντήρηση των σπερματοζωαρίων τους.

 

Μία άλλη σημαντική εφαρμογή της  κρυοσυντήρησης είναι η δυνατότητα που δίνει σε γυναίκες, που δεν είναι έτοιμες να κάνουν οικογένεια, να φυλάξουν τα ωάριά τους, ώστε να μπορέσουν να τα χρησιμοποιήσουν για τεκνοποίηση αργότερα. Μελέτες έχουν δείξει ότι ο σημαντικότερος παράγοντας που επηρεάζει τη γονιμότητα της γυναίκας είναι η ηλικία της. Η ιδεώδης αναπαραγωγική ηλικία της γυναίκας είναι από 20 ως 30 ετών, εφόσον μετά αρχίζει μία προοδευτική μείωση της γονιμότητας λόγω ελάττωσης του αριθμού και της ποιότητας των ωαρίων. Όμως, όπως είναι γνωστό, στη χώρα μας, η ηλικία απόκτησης του πρώτου παιδιού για τις γυναίκες έχει μετατεθεί κατά 10 ως 15 χρόνια και κατά μέσο όρο έχει φθάσει στην ηλικία των 35 ετών, με αρνητικές επιπτώσεις στη γονιμότητά τους. Ως εκ τούτου, η κρυοσυντήρηση ωαρίων μαζί με τα αντισυλληπτικά, προάγουν την αναπαραγωγική αυτονομία των γυναικών: η πρώτη δίνοντάς τους τη δυνατότητα μετάθεσης της ηλικίας τεκνοποίησης χωρίς αρνητικές συνέπειες και, τα δεύτερα, επιτρέποντας τον προγραμματισμό του χρόνου απόκτησης παιδιού.

 

Συμπερασματικά, η κρυοσυντήρηση εμβρύων αποτελεί απαραίτητο κομμάτι της εξωσωματικής γονιμοποίησης, δεδομένου ότι αυξάνει την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της μεθόδου, ενώ η κρυοσυντήρηση ωαρίων δίνει στις γυναίκες τη δυνατότητα διαφύλαξης της γονιμότητάς τους για ιατρικούς ή κοινωνικο-πολιτισμικούς λόγους.

Αίτια Γυναικείας Υπογονιμότητας: Ποια είναι και πώς αντιμετωπίζονται

Η υπογονιμότητα ενός ζευγαριού, δηλαδή η αδυναμία απόκτησης παιδιού μετά από ενός έτους συχνές, χωρίς προφύλαξη, επαφές, μπορεί να οφείλεται σε προβλήματα της γυναίκας, του άνδρα ή σε συνδυασμό και των δύο. Στα αίτια υπογονιμότητας της γυναίκας,  περιλαμβάνονται:

1. Η αυξημένη ηλικία η οποία συνδέεται με προοδευτική μείωση του αριθμού και της ποιότητας των ωαρίων και παράλληλη αύξηση της συχνότητας χρωμοσωμικών ανωμαλιών.
2. Οι διαταραχές του κύκλου, όπως αραιομηνόρροια ή αμηνόρροια, που οφείλονται σε ανωοθυλακιορρηξία και παρατηρούνται σε γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες, υπερπρολακτιναιμία, μεγάλη απώλεια βάρους ή έντονο στρες.
3. Τα προβλήματα των σαλπίγγων, όπως απόφραξη, αφαίρεση, βλάβη του τοιχώματος ή εκτεταμένες συμφύσεις που διαταράζουν τη λειτουργία τους και  συνήθως προκαλούνται από προηγηθείσες φλεγμονές ή χειρουργικές επεμβάσεις.
4. Η ενδομητρίωση, που μπορεί να επηρεάσει τις ωοθήκες ή/και τις σάλπιγγες.
5. Η ωοθηκική ανεπάρκεια, δηλαδή η απουσία ή η ελάττωση των ωοθυλακίων και της ωοθηκικής λειτουργίας.
6. Οι παθολογικές καταστάσεις της μήτρας, όπως συγγενείς ανωμαλίες, πολύποδες, ινομυώματα, συμφύσεις ή και πλήρης απουσία της μήτρας.

Η θεραπευτική προσέγγιση της γυναικείας υπογονιμότητας πρέπει πάντα να λαμβάνει υπόψη της όλα τα δεδομένα του ζευγαριού, όπως την ηλικία της γυναίκας, τα χαρακτηριστικά του σπέρματος, τη διάρκεια της υπογονιμότητας, κ.α.

Στις διαταραχές του κύκλου λόγω ανωοθυλακιορρηξίας προτείνεται η χορήγηση φαρμάκων για πρόκληση ωορρηξίας, με σκοπό είτε τις προγραμματισμένες επαφές του ζευγαριού, είτε την ενδομητρική σπερματέγχυση.

Οι βλάβες των σαλπίγγων, της μήτρας καθώς και η ενδομητρίωση μπορεί να χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης. Με λαπαροσκόπηση ή/και υστεροσκόπηση αφαιρούνται πολύποδες και ινομυώματα, λύονται συμφύσεις, γίνεται διατομή (πχ. ενός διαφράγματος της μήτρας), καθώς επίσης γίνεται και η αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης, ενώ σε περιπτώσεις απόφραξης των σαλπίγγων μπορεί να επιχειρηθεί η σαλπιγγοπλαστική.

Τα προβλήματα των σαλπίγγων, που είτε δε διορθώθηκαν ή δεν επιλέχθηκε να διορθωθούν χειρουργικά, είτε η υπογονιμότητα παραμένει παρά τη χειρουργική αποκατάσταση, παρακάμπτονται με τη μέθοδο της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Η μέθοδος αυτή υποβοηθούμενης αναπαραγωγής προτείνεται επίσης σε γυναίκες προχωρημένης αναπαραγωγικής ηλικίας. Η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι η θεραπευτική πρόταση και όταν άλλες μέθοδοι (πχ. πρόκληση ωορρηξίας με επαφές ή σπερματέγχυση) δεν έχουν δώσει το επιθυμητό αποτέλεσμα.

Σε ασθενείς με πλήρη ωοθηκική ανεπάρκεια ή πρόωρη εμμηνόπαυση προτείνεται η χρήση ωαρίων δότριας, ενώ σε ασθενείς που δεν μπορούν να κυοφορήσουν λόγω ιατρικών προβλημάτων που δεν τους επιτρέπουν την εγκυμοσύνη ή λόγω απουσίας μήτρας προτείνεται η μέθοδος της παρένθετης μητέρας.