Συντάκτης: Eleni Pap.

Διαχείρηση της συναισθηματικής φόρτισης γυναικών σε ivf

H  εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) είναι μία μέθοδος αντιμετώπισης της υπογονιμότητος, χρονοβόρα, επεμβατική, απαιτεί πολυήμερη φαρμακευτική αγωγή, αναισθησία και που σε ένα σημαντικό ποσοστό δεν καταλήγει σε κύηση. Όλα αυτά έχουν σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία ψυχολογικής πίεσης (stress),  άγχους και δυσμενή επίπτωση στην ποιότητα ζωής (Qol) του ζεύγους.

Κατ ΄αρχήν θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα άτομα που καταλήγουν να καταφύγουν σε IVF, αντιμετωπίζουν χρόνιο πρόβλημα υπογονιμότητος  και έχουν υποβληθεί σε ποικίλες εξετάσεις και ενδεχομένως  θεραπείες για αρκετό μεγάλο χρονικό διάστημα. Η δυσκολία επίτευξης κύησης αποτελεί έναν ιδιαίτερο στρεσογόνο παράγοντα και είναι μία ιδιαίτερα ψυχικά επώδυνη κατάσταση που τα ζευγάρια δεν είναι εύκολο να διαχειρησθούν. Η χρόνια υπογονιμότητα εμφανίζει υψηλά ποσοστά ψυχικής εξάντλησης ως αποτέλεσμα έντονου stress και άγχους. Τα αισθήματα ενοχής, ντροπής, φόβου, θυμού και απαισιοδοξίας είναι δυνατόν να καταλήξουν σε κατάθλιψη, να επηρεάσουν δυσμενώς την ερωτική επιθυμία, και να οδηγήσουν σε κοινωνική απομόνωση.

Τα ζευγάρια με πρόβλημα υπογονιμότητας εκτός της δικής τους αγωνίας για τη διαχείρηση του προβλήματος, καλούνται να αντιμετωπίσουν και τις ποικίλες ανησυχίες, αντιδράσεις και πιέσεις της οικογενείας και του ευρύτερου  κοινωνικού τους περιγύρου, με ότι αρνητικές επιπτώσεις αυτό δημιουργεί.

Στο ήδη επιβαρυμένο ψυχοκοινωνικό περιβάλλον του ζεύγους από την χρόνια υπογονιμότητα, έρχεται να προστεθεί και η ιδιαίτερα στρεσογόνος διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Τα επίπεδα stress και άγχους στα άτομα αυτά αυξάνονται με την εντατικοποίηση και την διάρκεια της θεραπείας (Doper et al, 2015).

H υπογονιμότητα και η εξωσωματική γονιμοποίηση ως μέθοδος θεραπείας, επηρεάζει συνολικά το ζευγάρι, και συνήθως αυτό που έχει το πρόβλημα θεωρητικά δέχεται μεγαλύτερη πίεση, αλλά είναι γεγονός ότι η γυναίκα είναι αυτή που επηρεάζεται περισσότερο σωματικά και ψυχικά. Τα συμπτώματα που μπορεί να εκδηλωθούν είναι stress, άγχος, ανησυχία, ενοχή, θυμός, νευρικότητα, σεξουαλική δυσλειτουργία, αποξένωση του ζεύγους και απομόνωση από τον περίγυρο. Όσο μεγαλύτερο το stress και το άγχος τόσο αυξάνεται και ο κίνδυνος κατάθλιψης.

Διάφοροι παράγοντες συντελούν στην εμφάνιση ή επιβάρυνση των προαναφερθέντων συμπτωμάτων. Έτσι οι γυναίκες με ήδη επιβαρυμένη υγεία (υπέρταση, διαβήτης κλπ.) μεγαλύτερης ηλικίας, άγαμες, άνεργες και χαμηλού μορφωτικού , κοινωνικού και οικονομικού επιπέδου, έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ψυχολογικής επιβάρυνσης. Επίσης επηρεάζονται περισσότερο οι γυναίκες που έχουν βιώσει αδυναμία ολοκλήρωσης του κύκλου εξωσωματικής ή αποτυχία επίτευξης κύησης.

Η ποιότητα ζωής (quality of life) σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, ορίζεται ως μία ευρέως φάσματος αντίληψη που επηρεάζεται κατά σύνθετο τρόπο από την σωματική υγεία, την ψυχική κατάσταση, τις προσωπικές πεποιθήσεις, το επίπεδο ανεξαρτησίας του ατόμου, και την σχέσης του με το περιβάλλον και τις συνθήκες (κονωνικές, οικονομικές, πολιτισμικές, ασφάλειας, κλπ.) που αυτό προσφέρει. Έτσι όλα τα προβλήματα που σχετίζονται με την σωματική και ψυχική υγεία του ζεύγους, επηρεάζουν δυσμενώς την ποιότητα ζωής του.

Ένα ερώτημα που έχει τεθεί από ετών είναι αν η ψυχολογική πίεση και τα επακόλουθα της επηρεάζουν δυσμενώς την γονιμότητα ή την πορεία και εξέλιξης της IVF.

Ανέκαθεν υπήρχε η τάση, παλαιότερα ίσως σε μεγαλύτερο βαθμό, να αποδίδεται η υπογονιμότητα και σε «ψυχολογικούς λόγους» και να συστήνεται στα ζευγάρια διακοπής  της οποίας προσπάθειας για κάποιο χρονικό διάστημα μέχρι «να ηρεμήσουν» ή η υιοθέτηση παιδιού. Το αποτέλεσμα ήταν στις περισσότερες περιπτώσεις να χάνεται πολύτιμος χρόνος από την ουσιαστική αντιμετώπιση του προβλήματος. Η ψυχολογική πίεση, πράγματι σε μερικές περιπτώσεις ενδέχεται να επηρεάσουν αρνητικά την αναπαραγωγική διαδικασία,  όπως με μείωση της ερωτικής διάθεσης ή αδυναμία ερωτικής επαφής συγκεκριμένες ημέρες και σε ακραίες περιπτώσεις διαταραχές της εμμήνου ρύσεως ή διακοπή της εξωσωματικής γονιμοποίησης σε κάποια φάση της.

Ενώ όμως η υπογονιμότητα και η IVF είναι σαφές ότι επιδρούν σε κάποιο βαθμό έστω στην ψυχική υγεία ενός σημαντικού αριθμού ατόμων, δεν είναι καθόλου σίγουρο ότι συμβαίνει και το αντίθετο. Η συσχέτιση της ψυχολογικής πίεσης και των συναφών αισθημάτων με την μείωση της γονιμότητας και την αποτυχία της εξωσωματικής γονιμοποίησης, αποτελεί μακροχρόνιο πεδίο επιστημονικής διχογνωμίας. Στην διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει πληθώρα   αναφορών στις οποίες μελετήθηκαν ένζυμα, ορμονικοί και βιοχημικοί παράγοντες καθώς και ο τρόπος ζωής, η παχυσαρκία και η φυσική κατάσταση, που πιθανώς επηρεάζονται από διάφορους ψυχογενείς παράγοντες και  με την σειρά τους αυτοί επιδρούν δυσμενώς στην γονιμότητα και IVF.

Το βασικό πρόβλημα στην μεθοδολογία αυτών των μελετών έγκειται στο ότι βασίζονται κυρίως στην ανάλυση κάποιων ερωτηματολογίων, μέσω των οποίων αξιολογείται η ψυχική κατάσταση των ατόμων. Τα αποτελέσματα ωστόσο πολλών μελετών, όσον αφορά την στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ στρές και υπογονιμότητας ή της έκβασης της IVF είναι αντικρουόμενα  (Cooper et al 2007, Hashemi et al, 2012).

Όμως μετα- αναλύσεις συναφών εργασιών καταλήγουν ότι το stress δεν επηρεάζει στατιστικά σημαντικά την έκβαση της IVF (J.Boivin et al 2011, Lin Kong  2019), ενώ αντίθετα η επίτευξη κύησης αυτόματης ή μετά από IVF ελαττώνει σημαντικά την οποιαδήποτε ψυχική επιβάρυνση στο μεγαλύτερο ποσοστό των υπογόνιμων ζευγαριών.

Όλες οι έρευνες πάντως καταλήγουν σε ένα κοινό συμπέρασμα. Ανεξάρτητα από τη θετική ή αρνητική επίδραση  των επιπέδων του stress στη θεραπεία της υπογονιμότητας και του IVF, ένας από τους πρωταρχικούς σκοπούς των επαγγελματιών υγείας που ασχολούνται με το θέμα, πρέπει να είναι η παροχή εγκύρων πληροφοριών και συμβουλών καθώς και η παροχή ψυχολογικής υποστήριξης. Η υπογονιμότητα και η θεραπεία της είναι πρόβλημα του ζευγαριού και όχι ατομική και ως τέτοιο θα πρέπει α αντιμετωπίζεται.

Όλα τα άτομα δεν είναι το ίδιο επιρρεπή στην διαταραχή της ψυχικής τους υγείας από την χρόνια υπογονιμότητα ή την διαδικασίας της IVF. Στην περίπτωση όμως που γίνεται αντιληπτό  ότι διαταράσσεται η ψυχική τους ισορροπία και η διαπροσωπική τους σχέση θα πρέπει να συμβουλεύονται εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό.

Υπάρχουν πολλοί τρόποι και εργαλεία μέτρησης της ψυχολογικής επιβάρυνσης και της ποιότητας ζωής που σχετίζονται με την υπογονιμότητα και τη διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης καθώς και αρκετές δυνατότητες θεραπευτικής αντιμετώπισης. Οι παρεμβάσεις για την μείωση και ανακούφιση από τα διάφορα κλινικά συμπτώματα  (stress, άγχος, φόβος , κατάθλιψη, κλπ.), ασχέτως αν συντελούν ή όχι σε αύξηση ποσοστών κύησης. (consinean  et al 2007, Domar et al 2015, Lin Kong 2019), μπορεί να είναι εξαιρετικά επωφελείς στην  συναισθηματική ισορροπία και στην αρμονική σχέση του ζευγαριού.

Ενδομητρίωση & Υπογονιμότητα

 

Γράφει ο Γιώργος Κιούσης, Μαιευτήρας – Γυναικολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης, FIVI Μονάδα Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης

 

Η ενδομητρίωση αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα υγείας σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, χωρίς φυλετικές, κοινωνικές και οικονομικές διακρίσεις. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία και ανάπτυξη ιστολογικών στοιχείων που είναι παρόμοια με ενδομητρικούς αδένες και στρώμα σε ανατομικά όργανα, δομές και ιστούς εκτός της μήτρας, προκαλώντας έτσι μια χρόνια φλεγμονώδη αντίδραση.

Όσον αφορά τον επιπολασμό της νόσου, το ποσοστό προσβολής είναι 6-10% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας με συχνότητα 38% (20-50%) σε άτοκες γυναίκες, και 71-78% σε γυναίκες με χρόνιο πυελικό άλγος. Αποτελεί ένα χρόνιο γυναικολογικό νόσημα με κυριότερες εκδηλώσεις αυτές του χρόνιου πυελικού άλγους και της υπογονιμότητας. Η παθογένεια της νόσου φαίνεται να συνδέεται με τη μεταφορά, εμφύτευση και ανάπτυξη του ενδομητριοειδούς ιστού στην περιτοναϊκή κοιλότητα, μέσω παλίνδρομης ροής των ενδομητρικών αυτών στοιχείων κατά τη διάρκεια της εμμηνορυσίας.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της ενδομητρίωσης ποικίλουν τόσο στον τρόπο με τον οποίον παρουσιάζονται, όσο και στη διάρκεια. Η δυσμηνόρροια, ο χρόνιος πυελικός πόνος, η δυσπαρεύνεια, τα κλινικά συμτώματα από το έντερο ή την ουροδόχο κύστη με ή χωρίς ανώμαλη αιμόρροια, καθώς και η δυσχεσία συνιστούν συνοπτικά την κύρια κλινική συμτωματολογία της νόσου.

Οι γυναίκες με ενδομητρίωση συχνά έρχονται αντιμέτωπες με δύο μεγάλα προβλήματα: το χρόνιο πυελικό πόνο και την υπογονιμότητα, ταυτόχρονα η ξεχωριστά.

Όσον αφορά την υπογονιμότητα, από τη στιγμή που οι ενδομητριωσικές βλάβες εγκατασταθούν, ενεργοποιούνται χρόνιες φλεγμονώδεις αντιδράσεις, οι οποίες και οδηγούν σε πυελικές συμφύσεις. Η εκτεταμένη νόσος με παρουσία συμφύσεων και διατάραξη της φυσιολογικής πυελικής ανατομίας δύναται να οδηγήσουν σε έμφραξη των σαλπιγγικών κωδωνικών στομίων, και κατ’επέκταση σε αδυναμία της ελεύθερης διακίνησης του σπέρματος. Σε συνδυασμό με τον εγκλωβισμό των ωοθηκών εξαιτιάς των συμφύσεων, ελαττώνεται η πιθανότητα για αυτόματη σύλληψη.

Μία από τις πιο συνήθεις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου είναι η παρουσία των ενδομητριωμάτων, σε μία ή και στις δύο ωοθήκες ταυτόχρονα. Η παρουσία των ενδομητριωμάτων συνδέεται με ελαττωμένη ανταπόκριση στις γοναδοτροπίνες, επηρεάζουν αρνητικά το ρυθμό της αυτόματης ωορρηξίας, και πιθανόν καταστρέφουν τον υγιή ωοθηκικό ιστό. Η χειρουργική αφαίρεσή τους ενέχει τον κίνδυνο της μείωσης των ωοθηκικών εφεδρειών (AMH χαμηλή), ακόμα και την απώλεια της ωοθήκης.

Η χρόνια φλεγμονή στην ενδομητρίωση μπορεί να επηρεάσει αρνητικά τη γονιμότητα ποικιλοτρόπως. Αυξημένα επίπεδα ιντερλευκίνης σε ωοθηλάκια παρακείμενα ενδομητριωμάτων συνδέονται με χαμηλή ωοθηκική ανταπόκριση. Παράλληλα, τα αυξημένα επίπεδα ιντερλευκίνης IL-6 φαίνεται πως επηρεάζουν αρνητικά την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων, καθώς και φλεγμονώδεις παράγοντες συμβάλουν στην περαιτέρω εκφύλιση του DNA τους. Επιπρόσθετα, το οξειδωτικό stress, οι κυτωκίνες και οι προσταγλανδίνες παρεμβαίνουν στην αλληλεπίδραση ωοκύτταρου-σπέρματος, και κατ’ επέκταση στην εμβρυογέννεση και την εμφύτευση.

Τέλος, αξίζει να σημειωθεί πως οι γυναίκες με ενδομητρίωση έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης του LUF (Luteinized Unrupted Follicle Syndrome) συνδρόμου, το οποίο σχετίζεται ναι μεν με την ωχρινοποιήση, αλλά συγχρόνως με την αδυναμία ρήξης και απελευθέρωσης του ωαρίου από το κυρίαρχο ωοθηλάκιο του εκάστοτε κύκλου.

Η θεραπεία μπορεί να είναι φαρμακευτική, χειρουργική ή ο συνδυασμός και των δύο. Σε γυναίκες με πόνο και γνωστό ιστορικό ενδομητρίωσης αλλά και επιθυμία μελλοντικής γονιμότητας η αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται στη χρήση διαφόρων φαρμακευτικών σκευασμάτων όπως τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (NSAIDS), τα από του στόματος αντισυλληπτικά χάπια, ο κολπικός αντισυλληπτικός δακτύλιος, καθώς και το διαδερμικό patch (οιστρογόνων/προγεστερόνης). Επίσης, η χορήγηση από του στόματος ή παρεντερικά προγεσταγόνου (οξεική μεδροξυπρογεστερόνη, διενογέστη), ή αντιπρογεσταγόνου (γεστρινόνη) αποτελεί μία ακόμη αρκετά δραστική επιλογή. Ακόμα, τα GNRH ανάλογα (nafarelin, leuprolide, triptorelin) είναι μια σοβαρή εναλλακτική στην αντιμετώπιση του χρόνιου πυελικού πόνου με υψηλή αποτελεσματικότητα. Το 3μηνο σχήμα θεωρείται αρκετά δόκιμο με σημαντική βελτίωση της δυσμηνόρροιας. Υπάρχει βέβαια και το ενδεχόμενο χορήγησης για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (>1 έτους) με προσθήκη μικρών δόσεων προγεσταγόνου μόνου ή σε συνδυασμό με οιστρογόνο (add-back therapy).

Η ενδομήτρια τοποθέτηση σπειράματος λεβονογεστρέλης έχει επίσης αποδειχθεί δραστική στη μείωση του πυελικού πόνου. Η δαναζόλη είναι ένα παράγωγο της τεστοστερόνης που έχει χρησιμοποιηθεί με αρκετές παρενέργειες όπως η ακμή και οι ανδρογονικές επιπτώσεις (δασυτριχισμός). Τέλος, αξίζει να σημειωθεί η χρήση των αναστολέων της αρωματάσης (αναστροζόλη, λετροζόλη) με συγχορήγηση προγεστερινοειδών ή συνδυασμένων αντισυλληπτικών.

Στον αντίποδα της φαρμακευτικής αντιμετώπισης κυρίαρχη θέση κατέχει η λαπαροσκοπική μέθοδος με σκοπό την εξάλειψη των ενδομητριωσικών εστιών (θερμική καταστροφή-εξάχνωση), τη λύση των συμφύσεων, καθώς και τη διακοπή ή ακόμα και την εξαίρεση του ιερού νεύρου (προϊερά νευρεκτομή/LUNA). Όσον αφορά τη χειρουργική αντιμετώπιση των ενδομητριωμάτων, η λαπαροσκοπική κυστεκτομή χαρακτηρίζεται από χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής σε σχέση με τον πόνο, όπως και επίσης από υψηλότερα ποσοστά αυτόματης μελλοντικής κύησης. Τέλος, η ολική υστερεκτομή μετά των εξαρτημάτων με συναφαίρεση του συνόλου των ορατών εστιών ενδομητρίωσης σε γυναίκες που έχουν ολοκληρώσει τον οικογενειακό τους προγραμματισμό, αποτελεί μια ριζική λύση όταν οι άλλες συντηρητικές μέθοδοι έχουν αποτύχει.

Στα πλαίσια αντιμετώπισης της υπογονιμότητας, η οποία οφείλεται στην ενδομητρίωση, δεν συστήνεται η ορμονική θεραπεία καταστολής της ωοθηκικής λειτουργίας με σκοπό τη βελτίωση της γονιμότητας, παρά η λαπαροσκοπική εξαίρεση και καταστροφή των ενδομητριωσικών εστιών, η κυστεκτομή και η λύση των συμφύσεων που προκαλούν παραμόρφωση της πυελικής ανατομίας.

Συμπερασματικά, η ενδομητρίωση αποτελεί μια παθολογική οντότητα με κοινωνικές και οικονομικές προεκτάσεις, αλλά και σοβαρές επιπτώσεις στην καθημερινότητα της σύγχρονης γυναίκας. Μπορεί να επηρεάσει αρνητικά τη γονιμότητα με ποικίλους τρόπους, περιλαμβανομένων αυτών της χρόνιας πυελικής φλεγμονής, των ενδοκρινολογικών και ανοσολογικών διαταραχών, καθώς και της μειωμένης ωοθηκικής ανταπόκρισης και λειτουργίας. Στόχος μας, πρέπει να είναι η καλύτερη διαχείριση και γνώση της νόσου, με σκοπό την ελάττωση τόσο του ατομικού, όσο και του κοινωνικού κόστους της ασθένειας.